21岁小伙难治性克罗恩病，基因检测是X连锁淋巴增殖性疾病2型（XLP-2)

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       采写：南都记者 李春花 通讯员 白恬

       反复腹痛、便血、肛周疼痛、体重减轻，21岁的阿浩（化名）两年多前被诊断为患有克罗恩病。然而，辗转多地求医，病情仍然反复急性发作，期间还出现过反复感染、发高烧、严重的低白蛋白血症等等“异常”表现。针对这一“难治性”克罗恩病，广州医科大学附属第三医院（后简称“广医三院”）消化内科李明松教授团队，联合血液科，借助基因检测手段，终于找到“真凶”。

       原来，阿浩的病均因一个致病基因突变引起，阿浩被确诊为X连锁淋巴增殖性疾病2型（XLP-2)，这是一种罕见的原发性免疫缺陷疾病，会引起噬血细胞综合征、复发性脾肿大、以克罗恩病为临床特征的三联征。在国内，有报道的XLP-2型单基因炎症性肠病（IBD）患者仅有2例，且均为6岁以前发病；而广医三院消化内科此次在成人中诊断XLP-2型单基因IBD病例尚属国内首例。

       腹痛便血、反复感染高热

       21岁的他遭遇“难治性”克罗恩病

       阿浩自18岁开始因反复腹痛、便血、肛周疼痛四处就医，在外院被诊断炎症性肠病（IBD）之一的克罗恩病（crohn’s disease，CD）。两年多来，家人带着他四处求医，经过多次消化内镜及影像学检查均提示典型的克罗恩病，但是经过规范治疗后，病情仍然反复急性发作，期间还多次出现EB病毒（EBV）感染、经历2次肛瘘手术，还有严重的低白蛋白血症。

       2021年4月，阿浩来到广医三院消化内科李明松教授处求医，在详细了解病情后，经验丰富的他马上意识到这是一例不简单的克罗恩病。虽然患者的腹痛、便血等症状以及既往和在广医三院复查的消化内镜、影像学、病理学、病原学等结果均符合典型的克罗恩病，但是患者还有反复感染、高热、全血细胞减少、多处淋巴结肿大、脾大、凝血功能异常、肝功能异常，这些均不同于克罗恩病肠外表现，加上不理想的治疗反应，都提示患者可能潜伏着克罗恩病共病或其他原发病。

       踏“血”寻踪

       基因检测揪出真凶

       针对这一“难治性”克罗恩病，经过综合考虑和系统性分析，李明松将目标瞄向了血液系统疾病，经血液科及其他科室会诊，考虑不排除噬血细胞综合征。在完善包括骨髓穿刺活检等相关检查后，发现所有结果均符合噬血细胞综合征，阿浩竟是克罗恩病合并 噬血细胞综合征 。

       噬血细胞综合征（HPS），又称为噬血细胞性淋巴组织细胞增多症（HLH），是一种由遗传性或获得性免疫调节异常导致的过度炎症反应综合征，以持续发热、肝脾肿大、全血细胞减少，以及骨髓、肝、脾、淋巴结组织发生噬血现象为临床特征。

       阿浩的噬血细胞综合症是先天的还是继发的？为了找到病因，李明松教授联合血液科、病理科、感染科等多学科MDT会诊，在血液科医师建议下，经患者及家属同意，消化内科采集患者外周血进行二代基因测序基因分析进一步明确诊断。

       基因分析结果终于揪出了疾病的“真凶”。二代基因测序分析显示，阿浩的X染色体上有X连锁凋亡抑制蛋白（XIAP）基因突变，这一致病的基因突变，也是阿浩疾病的“罪魁祸首”。 XIAP基因突变通过肠道免疫细胞先天免疫功能缺陷诱发炎症性肠病（IBD），而且这类IBD往往病情重、进展快、预后差。

       通过基因检测，最终确诊阿浩是一位罕见的X连锁淋巴增殖性疾病2型（XLP-2）原发免疫性缺陷疾病患者，而他的噬血细胞综合征是原发性的，难治性克罗恩病也是由先天基因突变导致的。

       首例成年发病

       敲响成人难治性IBD的警钟

      血液科陈晓昀医师介绍，XLP-2型疾病是一种罕见的原发性免疫缺陷疾病，属于XLP的一个亚型，其特点就是患者表现为：易发噬血细胞综合症、复发性脾肿大、以克罗恩病为临床特点的炎症性肠病等。

       广医三院消化内科李明松教授介绍，XLP-2型患者由单个致病基因（XIAP）异常导致难治性克罗恩病，属于单基因IBD的一种。和普通的克罗恩病不同，XLP-2型克罗恩病具有独特的临床特点：一部分患者以单一的克罗恩病为主要临床表现；另外一部分患者以克罗恩病为主要临床特征，易合并或先后出现复发性脾大、噬血细胞性淋巴组织细胞增多症，甚至合并其他肠外病变，如葡萄膜炎、反复感染等。与非XLP-2型克罗恩病相比，XLP-2型克罗恩病多数肠道炎症较为严重，一些患者因为未能及时诊治，在婴幼儿期因为肠道病变严重或并发严重感染等疾病而死亡。

       由于先天免疫缺陷，单基因突变型IBD多自幼起病，高发人群主要集中在6岁以前的儿童患者，为极早发病型IBD（VEO-IBD）。据国内外文献报道，17岁以后才发病的XIAP相关成人IBD患者非常罕见。在国内，目前有报道的XLP-2型IBD仅有2例，均为6岁以前发病，而广医三院消化内科此次在成人IBD群体中诊断的XLP-2型IBD病例为国内首例。

       这一病例的诊断也为成人难治性IBD的诊断和鉴别诊断展示了一条完全不同的思路。“以往，难治性IBD患者的基因检测主要在未成年人中开展，之后，基因分析在成人IBD患者，尤其是难治性IBD患者人群中有待推广和进一步研究。”李明松教授介绍。

       在明确诊断后，李明松教授和消化内科李瑾副主任实施了对症治疗，一个月后，消化内科李瑾副主任为阿浩复查结肠镜，发现原来严重的肠道溃疡明显好转，噬血细胞综合征和克罗恩病均得到了良好的控制。

       然而，由于XLP-2型是一种基因异常所致的先天性免疫缺陷性疾病，目前国内外大多数研究揭示造血干细胞移植是促使患者IBD持续完全缓解的唯一有效治疗手段，并可降低致死性的严重噬血细胞综合征的发生率，也可避免患者反复接受肠道切除术。经过多学科讨论以及充分的医患沟通，鉴于造血干细胞移植可能同时对克罗恩病和噬血细胞综合征发挥良好的治疗专用，患者及家属决定接受造血干细胞移植治疗。经过李明松主任的反复沟通，患者拟在肠道溃疡愈合后进一步接受造血干细胞移植。

       广医三院此次发现的XIAP相关成人单基因突变型克罗恩病，是对国内成人XLP-2型疾病临床表型的补充，也为国内人群XLP-2型疾病增加了新突变类型。