慢性活动性EB病毒病感染心脏受累的诊治与造血干细胞移植 —— 王旖旎教授

论坛小助手 · 发表于 2026-3-16 09:13

序：今天我们噬血细胞综合征之家病友论坛非常荣幸地邀请到北京安贞医院血液科王旖旎教授来给各位病友科普讲解这个慢性活动性EB病毒病毒病（ CAEBVA ）合并心脏感染的问题，王旖旎主任会就EB病毒感染心脏的问题怎么判断？怎么检查？检查后有没有相应的治疗方案？治疗难度如何？对这些慢活EB病友非常关心的问题进行一个常规化的科普讲解。

下面有请王旖旎主任给各位病友科普讲解！谢谢王主任！

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   王旖旎教授：

   大家好，各位病友好！首先我们来看慢活EB和 EB病毒相关的噬血，它之间的关系。首先EB病毒是一种广泛流行的病毒，它的感染率超过了90%以上。有的地区报95%。一旦感染就终身潜伏，病毒本身并没有那么可怕，因为我们人体有正常的免疫功能，它完全通过自身免疫自限。大多数病人是不需要任何治疗的！大多数的儿童EB病毒是常常没有症状的。有可能你年纪大了查个EB抗体，发现IgG是阳性的，可能小时候就已经得过，但是你自己都不知道的情况下。它的感染率是非常高的，但又不属于所谓的传染病，因为自身的正常免疫功能就可以自限它。现在也有人说 EB 病毒通过体液、唾沫就可以传播，就觉得很恐怖，但事实上没有那么可怕，我们有正常的免疫力，这是他的关键！

   有一些青少年及成人，往往是原发感染，表现为传单。如果单次发作的传单，一般来说也是自限性的，愈后也比较良好，有的重症传单他会导致噬血细胞综合征的激活，但是只要免疫功能恢复以后，EB 病毒得到自限，后续并不是都会转成慢活，所以这里需要去提醒大家。不要说我得过EB我就是慢活EB，不是这样的！那么真正灾难性的EB病毒感染是什么呢？就是本身个体因为各种各样的原因，不管是后天打击也好，还是先天基因缺陷也好，他的免疫功能是受损的状态，那么 EB 病毒就可能会导致我们所谓灾难性的疾病－－慢活EB、EB相关噬血或EB 病毒相关的肿瘤，比如说淋巴瘤、合并EB病毒阳性的这种淋巴瘤，甚至还有一些实体器官的肿瘤等等，可能都会合并EB 病毒，总体来说它跟免疫功能缺陷是明确相关的。这时的EB病毒感染才是对我们生命有明显威胁因素的。

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     什么是CAEBVA？

   1948年，Issacs首次描述了一种类似于传染性单核细胞增多症（IM）的表现，但症状持续较长时间的疾病，主要表现为发热、不适、淋巴结病及肝脾大。1975年和1982年，Horwitz和Tobi等分别报道了上述病例并发现其VCA-IgG及EA-IgG抗体水平升高，由此推测此病与EBV持续性感染有关。Hellman等在1983年首次在2例免疫缺陷患者中发现了反复发作的表现，才有了慢性活动性EB病毒感染的术语。1988年Straus首先提出了CAEBV的诊断标准。
我们感染CAEBV在哪个阶段？

   EB它通过体液、唾液、口腔传播，感染了 EB 病毒之后，我们的CAEBV在哪个阶段？在一个异常劣碱感染的一个阶段，它并没有成为肿瘤性的病变，但它跟传单又不一样。传单是一个正常自限的裂解过程，CAEBVA它是一个异常劣碱活化的一个过程，变成了这个CAEBVA，那么异常裂解，除了CAEBVA之外，还有反复的口腔的白斑，这个其实它跟EB在某些程度上可能是类似的。

   CAEBVA的诊断标准？

   这两年CAEBVA的诊断标准更新之后，大家都会知道在中国，儿童的诊疗规范是2021版，日本很早在1988年就提出诊疗标准，在2023年又进行了一些更新，今年25年的时候，王昭教授团队联合全国一些专家，做了慢活EB的专家共识。最近这两年的三个共识，我们可以看到几个传递的信息。首先他必须是传单类似症状的持续或反复发作三个月以上。这三个标准其实各有不同的地方，比如在2021年儿童版里面他规定了每微升是10的2.5个拷贝。但在日本它是用的国际单位。那每毫升4个 log 的国际单位也就是1万，就这两个之间就没有可比性。在2025年中国专家共识里面，它只是提出了 EB 病毒拷贝数的升高，DNA 的复制或者EBER阳性，并没有规定拷贝数，因为EB检测现在国际标准化做得还不是特别标准，有的地方用拷贝数，有些地方用国际单位，所以这个东西没有办法去衡量，那么大家不用再去纠结说我一定到某一个数才能诊断CAEBV是或不是，它不是单一的诊断标准，最终还是要看病人有没有反复发作的传单样的症状，包括了肝脾大、发热、淋巴结大等等。这一系列反复的症状，再配上你有 EB病毒的 DNA 的升高或者EBER的阳性，还要排除其他合并EB病毒感染的其他疾病，那么才能诊断CAEBV，这是这三个指南共识共通的地方，但是大家对拷贝数没有一个公认的约定。

   第一个，不用去纠结拷贝数，首先你要在循环里面检测得到。第二个，一定要注意症状，在临床上我也会碰到好多病人，就是循环里面能检测得到 EB 病毒，细胞里面 PBMC 上面 EB 病毒有个3次方，4次方，但是一点症状都没有，然后就特别纠结说我就是个慢活 EB 了。你看大夫，我已经阳性了一年了，我就是慢活 EB，但是一点症状都没有。那么我想说的是这个时候不用太焦虑，为什么呢？因为我们在诊断标准里面一定是要有反复的症状的，而且为什么有时候循环里面能够检测到一定病毒？就像我刚才说过，我们很多人小时候就已经感染过，它感染率有90%以上，所以它一旦感染之后，它就在我们的细胞里面就记忆下来，有时候免疫功能稍微差一点，劳累了等等，那么他可能会在循环里面检测得到，但这可能是一过性的。或者说对于这种长期的血液循环细胞里面能检测到 EB 病毒的低拷贝数的这样的病人，但是完全没有症状的病人，我们就认为他是一个EB 病毒的血症，但是他构不成传单的诊断标准，所以也不要谈EB就色变，我觉得这个需要去强调一下。还有另外一个就目前来说，在我们中国专家的共识也好，还是在这三大目前临床常用的指南共识里面，现在抗体已经不再作为慢活EB的诊断标准，它可能会做一些鉴别诊断，但是它不再作为诊断标准，也就是说，如果循环里面没有找到 EB 病毒的复制，你也没有特殊的症状，你就光靠抗体阳性，一定不要去说，因为我抗体阳性，所以我已经得了很长很长时间EB，所以我就是慢活。这个概念一定要去改变。

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   什么是噬血细胞综合征？

   大家都知道，噬血细胞综合征是因为 T细胞的过度活化，而我们EB病毒本身就是一个刺激因素，所以在EB病毒免疫功能受限又感染了EB病毒的情况，造成了我们机体T细胞异常的活化状态。这时候就会导致我们炎症因子大量的释放，就成了噬血细胞综合征。那么 EB 病毒又合并了噬血细胞综合征，在临床上可能就灾难性的情况发生了！

   EB病毒跟噬血细胞综合征有什么关系？

   我们可以看一下 EB 病毒相关的噬血，首先我们亚洲人群发病率在各种类型的噬血细胞综合征里面相对来说更高，占比更大，我们有40%的噬血是由 EB 病毒引起的，这是做过流调的。首先它跟遗传背景可能相关，比如像亚洲人群就以 T/NK 细胞为主，欧美人群则以B细胞受累更多一些。所以外国人一直觉得 EB 相关的噬血没有那么恐怖，因为他们大多数看到的是B细胞。我们也看到了，像我们丫头就特别好的这样一个状态，对不对？所以，真正感染 T/NK 的在亚洲国家更多见。所以在临床的转归上，似乎也就是差强人意。EB病毒合并噬血细胞综合征有很多临床状态，比如EB病毒阳性的淋巴瘤，毋庸置疑，已经是个肿瘤又合并EB病毒，那么它在肿瘤里面就属于是愈后最差的那一种。还有就是我们的慢活 EB，顾名思义，现在这个慢活 EB，你就应该把它限定在T/NK细胞，甚至于认为 B的慢活EB 大家都把它撇出去了，但是因为更多难治的慢活EB其实是在T/NK。但是我觉得完全地把B撇出去，可能对于一些长期 B细胞反复感染并且很难清除的病人，甚至于已经形成淋巴增殖性病变的病人，但是又到不了淋巴瘤阶段，就是似乎不太合理，所以说B的就是所谓的淋巴增殖性疾病，我觉得还是需要有一定的保留。但是总体来说CAEBV还是以T/NK为主。

   还有一些像我们风湿免疫病也可以合并 EB病毒的感染，往往因为合并了 EB病毒的感染导致了他噬血的爆发。还有一些就是我们原发性的噬血细胞综合征的患者，他也可以因为EB病毒作为一个诱因，导致了整个免疫系统的崩盘，尤其是在成人的原发。大家都知道原发是一个小孩得的疾病，对吧？就是没有任何诱因他就可能发作，但是成人原发延迟发病，他十几年来他怎么能够安然无恙地这个存活的呢？那可能就是他残存的这种细胞毒的功能够他平时使用，一旦在外界的风吹草动下面，可能就导致了整个机体免疫不受控制，他就爆发了噬血。这时候 EB 病毒往往也是一个合并因素，所以 EB 病毒跟我们临床上很多的疾病相关，并且和很多类型的噬血细胞综合征有关，所以如果我们病人有噬血细胞综合征了，又EB病毒阳性，要去确定他是 EB 病毒相关的噬细胞综合征还是需要做很多的鉴别诊断，因为这会牵扯到你后续的治疗策略是怎么决定。那么另外再看我们的这个 EB 病毒相关的嗜血，其实我们所谓的叫急性型发病，也就是我之前没有 EB 病毒感染的临床症状的这种病人，突然发病就以噬血为首发表现起病，同时发现 EB 病毒阳性这种叫急性EB病毒感染。CAEBV是慢性的，对吧？那么急性的EB噬血其实是占到了80%左右，日本跟中国的流调也基本一样。

   而 CAEBV引起的噬血细胞综合征在所有的EB病毒相关噬血细胞综合征中占到20%左右，国外和国内流调基本上都是一样的。对本身就有CAEBV病史的病人，如果血浆的 EB 病毒的载量进行性的升高，又发现了血象或者肝功能的异常，那么进展成噬血细胞综合征的风险就该增加，这是CAEBV病人往噬血转化的情况。咱们聊聊EB病毒相关的那种噬血，它到底跟基因有没有关系呢？咱们前面说了，如果噬血是因为有某个特定基因缺陷导致的，那就叫原发性，EB病毒只是个触发因素。但实际上，EB病毒引起的噬血可能还是包含CAEBV，可能还是跟基因有关。这就解释了为什么有的病人生活在同一个环境下，有的会得噬血，有的则不会。大多数人都感染过EB病毒，但只有少数人得噬血。有些研究显示，那些得EB病毒相关噬血细胞综合征的患者，可能在一些不太常见的基因上有些突变。这些突变可能正好导致他们的免疫系统出现问题，从而引发EB相关的噬血。但这不是原发性的。现在肿瘤也会再谈到这个基因背景，也是这个道理，可能还是会有本身基因特异性在里面。还有就是外界的二次打击，多重因素在里面！另外就是细胞分泌的这种炎性介质，包括病人他体内的一些特殊的这种细胞。因为我们不是讲学术，我们还是以科普为主，所以就是说我就简单说一下，就是我们一些特殊来源的这个细胞，那么在我们 EB 相关的噬血里面，它可能就会异常地表达，这是它主要发病机制。

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   EBV感染与心脏受累？

   我们今天重点讲了 EB 病毒，因为大家都知道CAEBV是一个全身多脏器受累的疾病，有人肝脾大，有人影响凝血功能，有人各种各样情况都会发生。心脏作为我们主要的一个器官，我们就来讲讲心脏的问题，它的这个并发症到底有哪些？它对心血管系统的影响主要是集中在心肌炎、血管炎、动脉瘤，还有肺动脉高压。那么我们分几个方面来看。

   心血管受累包括哪些？

   首先它是很少见的，并不常见，是一个少见但是严重的并发症。主要包括冠状动脉扩张（CAD）、冠状动脉瘤（CAA）这是一类，第二类是心肌炎、第三类是心脏瓣膜病、第四类是心力衰竭和肺动脉高压（PAH）等。一旦出现心脏的并发症不治疗可能是要致命的。大家都知道心脏是我们人体的这个泵器官，对吧？一旦心脏停工了，我们什么都干不了了。急性的 EB 病毒感染，它的心血管损伤主要是表现在心肌炎上，除了 EB 会影响心脏之外，其实很多别的病毒感染它也会有心肌暴发性心肌炎。心肌炎一旦控制不好，进展迅速的情况下，就会引起心力衰竭的发生。CAEBV的病人往往是以冠状动脉瘤或者心肌炎为特征，它的心肌炎可能并不像急性EB 病毒感染的心肌炎那么急，但它是一个慢慢受累的过程，并且冠状动脉瘤可能会占比可能会更高一点。这种慢性炎症对血管的刺激和改变，发病比例是多少？现在这个数，也不是说完全确定，因为他跟不同的研究报道的可能各不相同吗？现在认为大概是9.4%到17.9%，每个中心报得不一样，但不高于20%的病人可能会存在循环系统的并发症，也就是心血管循环系统的。但是为什么说我们的诊断率没有那么高？我们往往还是靠临床诊断，因为真正通过心肌活检的样本来确定它是CAEBV心脏受累得太困难了！因为这种心内膜活检，心肌活检它都是有创性的操作，不是每个单位都能完成的，并且不是每个病人都有条件去做这样的检查，所以检出率没有那么高，也就是说对心脏受累完全是靠临床指标的评估和少量的有活检证据的病人，但是要完全建立等号关系，那一定要去做心肌活检的！那么就一定要去评价我做心肌活检的风险度及价值到底是多少？

   心脏为什么受累？

   那么心脏主要是为什么会受累？它主要是一个是直接损伤，一个是间接损伤，直接损伤指的是 EB 病毒，这个病毒本身在心肌就是成积复制来造成的心肌损伤，这个有吗？特别少。现有的心肌活检样本里面检测到 EB 病毒基因阳性的阳性率才2%到4%。就是我做了心肌活检，查到阳性，比例也非常非常的低，并且这些病人在电镜下面也没有观察到病毒对心肌细胞的直接的侵袭作用，没有看到EB病毒对心脏细胞的直接的攻击，所以他就提示直接感染并不是导致心脏损伤的致病机制。而我们真正的心脏受累往往来自我们的间接损伤。这又回到了我们的免疫，就是我们的免疫损伤，这是现在公认的主要机制。包括我们的先天性的免疫激活还有适应性的免疫应答两个阶段。那么主导机制是什么？就是先天免疫激活之后适应性免疫持续激活在各个脏器里面。我们都知道CAEBV难治，比淋巴瘤还难治就是因为免疫失控之后的炎性环境造成了脏器功能的功能障碍，使得并发症特别多也特别难治。

   在免疫损伤的过程中最后就形成了慢性炎症，慢性炎症才是导致我们心肌和血管结构破坏的罪魁祸首。总之免疫损伤才是我们心脏受累最主要的这样一个通路。我们从这里可以看到免疫损伤、免疫介导的这种间接损伤包括了EBV 相关血管炎涉及的局部炎症细胞的趋化、募集、黏附、浸润、细胞毒性损伤及细胞因子分泌。这个东西可能太专业了，但是其实大家可能也都多多少少会去感受到，其实就是因为我们一系列炎症的通路的激活，最终导致了实体脏器器官的细胞受损，最后导致了脏器功能的障碍。总之EB病毒造成的心血管系统的循环受累，其实大多数的都来自血管病变、血管炎样的病变。还有就是EB病毒在复制的过程当中会产生一些酶，这些酶升高白细胞介素 6（IL-6）水平，引起血管内皮反复损伤，并导致冠状扩张，冠状动脉瘤的发生。反复损伤修复的时候，开始慢慢扩张，造成动脉假瘤的形成，这就是我们冠脉CAEBV的冠脉损伤形成机制。总结回来就是大家来了解心脏受累的主要形式这可能对大家的临床上更实用。

   心脏受累的主要形式？

   第一是冠状动脉病变，就是因为EB病毒感染的T/NK细胞介导引起的血管炎对血管壁的这种反复损伤修复，最后导致了我们的血管重塑。大家其实可以去理解的就是如果我手上破了一块皮，我可能这次修复的时候我就没有留疤，但是我老在这个位置破，最后这个位置一定是会留疤的，对不对？所以他会有一个血管重塑，这就是冠状动脉病变的这样一个基础。

   第二是心肌炎，它就是急性免疫激活，然后亚急性的适应性免疫应答再慢性的炎症这三个阶段导致了我们的心肌细胞的炎性浸润的病变，发生了心肌炎最终才会导致心肌细胞坏死、纤维化及心功能不全。

   第三个是心包疾病，我们好多病人可能在做超声心动的时候会发现往往会有心包积液，有的是少量的，有的是中量的。但是严重心包积液会发生心脏压塞。但总体来说心包积液的发生率和量相对来说都没有那么多。

   第四个是我们的瓣膜病变，瓣膜病变也是跟EB病毒相关的血管炎有一定关系。导致我们瓣膜环扩张或者反流引起的瓣膜病变。
最后一个就是心力衰竭。我们前面的这几件事儿都会最后导致心力衰竭，也就是说前面的事儿没干好后面就会心力衰竭。还有一些暴发性心肌炎的时候直接就心力衰竭了大概是这么一个情况。

   心脏受累成人及儿童的区别？

   从这张图我们就可以看到这5种不同的心脏表现在成人和儿童当中的区别。比如说，在儿童的CAEBV里面冠状动脉病变发生报道的数量比成人多，成人就两个，因为儿童可能得CAEBV的时间早，慢慢地反复的这样一个进展，所以这一类人群相对多。

   心肌炎这一块儿，你会发现成人报的数量可能比儿童会更多。所以成人一旦出现CAEBV的时候，相对于儿童是更灾难的，意味着我们的免疫失活会更加严重。儿童在免疫成长过程中他是有可能还有自限的功能，但是成人一旦出现了这种机体的T细胞监控的免疫失活之后病毒感染往往就不可控了。为什么说成人的EB要比儿童EB更难治也是这个道理。

   心包疾病似乎两者差不多。瓣膜病变儿童报的要比成人多。所以在儿童里最多的是那种慢慢改变的心脏结构的问题，而在成人里面更多的是以炎症爆发性的改变为主。

   心衰是数量较少的，没有特别多的可比性。但是总体我们可以看到心衰是侵入心脏事件的末端事件，那么成人为什么会比儿童更多一点，就是因为成人心肌炎会比儿童多一些，所以发生心衰或者因心衰而死亡的病例会相对略多一点，这是目前的一个流调。状各种病变的表现形式病变

   冠状动脉病变

   这个冠状动脉病变，大多数病人就跟冠心病有点像，胸痛、充血性心力衰竭、急性冠状动脉综合征类似心梗、心绞痛这样一些表现。有的病人也可以猝死。也要看冠脉到底受累程度是什么样的。如果说小型的仅仅是扩张，其实临床上还好尤其是CAEBV得到控制之后，这个扩张至少有一半的病人是可以改善的。单纯的冠状动脉的扩张预后相对来说还是好的，只要病情得到控制超过一半的人是可以恢复正常的。但一旦形成冠状动脉瘤，那么它的愈后就会差一点。大多数病人是需要长期用药，一旦形成了你就要警惕它破裂的问题，它不破裂还好但它就像个定时炸弹一样，可能有破裂或者血栓的风险，所以如果有中型或巨大的冠状动脉瘤的病人可能危险程度更大一点。但是EB病毒相关的冠状动脉病变其实很难去确诊的为什么呢？因为你几乎不可能获得冠状动脉的EB病毒的DNA的检测，这是很难实现的，我们往往只能依据临床表现及随访判断。

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   心肌炎

   心肌炎的症状范围从代偿到失代偿，一旦失代偿的病人相对较重而且发生心力衰竭的风险也非常大，临床上也很难确诊或排除心肌炎，只能通过侵入性心内膜活检并利用PCR技术检测病毒基因组来确认

   但真正做了心内膜活检的人发现EB病毒的也只有2%--4%。至少我觉得意义没有那么大。最终还是要通过临床表现去判断心肌炎的发生跟EB病毒感染是不是有时间上逻辑上的关联性。主要看病人心血管的指标肌钙蛋白（I/T）、肌酸激酶、C反应蛋白、B型利钠肽等可能升高，这些至少帮我们判断心脏到底是不是出问题了，但是跟EB要画等号我觉得只能从临床去判断，从科学的严谨性上说很难说它是EB直接导致的。心电图上可能出现ST段改变和束支传导阻滞，均提示心肌损伤，但其发生率差异较大且特异性不足。事实上我们能看到的只有血管上的MRI近几十年已成为一种可靠的无创方法，可识别急性心肌炎的炎症、水肿及坏死表现。所以EB病毒感染是主要因素，想看还有没有别的因素，心脏有没有受累，有没有心肌的表现可以通过核磁去评价，看心肌的炎症、水肿、坏死的这些表现，我们不需要把它跟EB病毒画等号，我们只需要看是否存在心脏的受累。一旦发生心肌炎其死亡率40%左右，这跟临床表现的严重程度、病变部位、救治水平、潜在的治疗时机都有很大关系。如果心肌炎早诊、早治、早控制那么病人愈后可能会有一个好的转位，如果反复发作反复进展为扩张型心肌病的时候这个病人可能就没治了，例如恶性的心律失常、心力衰竭愈后就特别差。总之尽量避免导致心脏结构的不可逆。

   心包积液与填塞

   心包积液和填塞其实很少，心包炎的原因有很多，但由EB病毒引起的心包炎比较少见，但确实是一个已知的病因。所以当病人一旦出现胸闷、呼吸困难等，包括临床常规做超声心动有时候病人也会发现一些少量的细胞积液这些都不会太影响你的愈后。但是如果心包积液长期反复的存在这时候病人的愈后相对来说差的。单纯由EB引起感染的心包积液通常是不会导致不良因素的，随着治疗它就慢慢吸收了，除非他合并了其他的心脏并发症。例如冠脉事件加心包积液，或者本身有心肌炎加心包积液等。在治疗有效的情况下慢慢都会吸收。

   心脏瓣膜病

   心脏瓣膜病很多主要来自二尖瓣、三尖瓣和主动脉瓣的反流或关闭不全。对于感染后心肌发生了一些应激性的损伤，各个腔室损伤之后可能瓣膜关闭不全，导致了反流等，所以瓣膜病往往是跟心脏结构改变有一定的关系。轻的病人没有症状，严重的表现为心力衰竭，具体取决于瓣膜病变的程度。EB病毒导致的心脏瓣膜病总体愈后还可以，死亡率大概三分之一。

   心力衰竭

   最严重的其实就是心力衰竭，心肌炎进展为扩张型心肌病发生充血性的心力衰竭。暴发性的心肌炎也可以直接导致急性的心力衰竭。所以年轻人的急性心衰如果合并了EB病毒感染就要高度怀疑EB病毒相关的扩张型心肌病或者暴发性心肌炎。扩张型心肌病本身可能也跟基因和环境交互相关。有携带 TTN、LMNA 等易感基因变异者，EBV 感染后更易发生 DCM 及恶性心律失常。心肌炎跟心衰需要内科更多的关注，如果在急性期可以用丙球。糖皮质激素对心衰本身可能存在争议，但是治疗慢活EB是一个必需的药物，从我的角度上也是有必要用的。心衰的标准治疗就包括ACEI类药物、β受体阻滞剂。心血管和多学科一同去控制。只有把心衰急性期控制住病人才有可能长期生存。再严重的病人就需要机械支持例如ECMO，还有一些前沿性的探索例如间充质干细胞治疗这个暂时还没有定论。

   一旦发生心脏受累怎么治疗？

   总体来说就是一旦冠状动脉发生病变的跟冠心病是一样的话，处理方式主要涉及抗血小板治疗、抗凝治疗以及抑制或逆转重构的药物阿司匹林（首选）+ 氯吡格雷（联合/替代）。如果病人有巨大的冠状动脉瘤时需双联抗栓预防血栓。目前来说无证据支持ACEI/ARB 用于EB病毒相关冠状动脉病变，但是它的确可以帮助我们改善重构，也是可以考虑使用的。如果患者心肌炎或者心衰就需要心血管大夫联合血液科跟多学科合作来完成。如果病人是扩张型心肌病引起的恶性心律失常或心衰不可逆的情况下临时起搏器也是救急的方法。心包积液少量可以不用管治疗原发病即可，量特别多需要穿刺警惕心包填塞。心脏瓣膜病轻-中度药物随访，重度反流/症状明显可以考虑瓣膜手术。EB累积心脏的改变就这几大类，在临床上还是需要跟心血管科多学科合作考虑治疗。但事实上它本源的问题还是CAEBV和EB相关噬血的缓解。最重要的还是要进行药物化疗和造血干细胞的移植。

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   CAEBV的治疗流程

   首先CAEBV的治疗路径第一步：免疫化疗降温、第二步：细胞减灭（化疗）让EB病毒拷贝数尽可能地低创造更好的条件、第三步：免疫重建做造血干细胞的移植。

   从目前来看EB相关噬血分为EB相关噬血和CAEBV相关噬血，那么CAEBV相关噬血到底做不做移植？从儿童来看EB相关噬血到底是化疗获益还是移植获益现在是没有定论的，没有特别好的临床证据去支撑到底是哪种获益更大。但是成人就不一样，成人移植和不移植差距特别大。从数据中我们可以看到成人EB相关噬血五年的总生存期只有25%。我们可以看到做不做移植这根线就完全分开了，但是事实上五年的OS可能也就是在50%左右。主要的原因还是在于有的病人移植的时机不好，脏器功能的支持不好，所以移植本身造成的相关的并发症的死亡比例就会更高。我们从这个图可以看到EB相关噬血去做移植五年的OS大概50% ，但是CAEBV的病人或者多系的病人进展到噬血，其实他已经很重了，但是五年的OS大概够60%--70%。
所以CAEBV的病人如果不进展噬血能够更早去做移植可能结局会更好！因为他少了脏器的受累，承受性会更好，移植相关的并发症及死亡率也会更少，日本做CAEBV的移植的五年的OS达到80%以上。所以如何去下决心在CAEBV没有进展噬血就去做移植可能会换来更好的生存，但是移植会有相应的并发症在里面，所以大家还是要跟我们医生共同去决策。另外如果单纯累积NK这一类的患者相对比累积T或TNK的患者预后更差。

   EB病毒相关的噬血移植不如原发。

   EB病毒相关的移植其实它整体的OS不如原发，原发的这个OS基本上现在我们都能做到75%到80%。甚至如果移植条件成熟的话原发的病人只要他活下来基本上都是长期存活的。但是EB相关的噬血相对难，一是移植前整体的机体状态就比较差，所以移植相关的死亡率会更高。第二个也要警惕移植后的复发，复发的死亡，所以这些都是要整体去考虑的。

   什么时候做移植？

   首先如果你有噬血细胞综合征的话，那么噬血缓解的时候就要尽快去做移植。有的患者觉得我就是一个EB，我也不是肿瘤，我下不了决心去做移植。我们的数据这四根线大家可以明显地去感受一下，如果在噬血首次控制的时候就做移植OS接近70%左右，如果噬血得到一个PR的状态去做移植大概是处于中间的状态。如果第一次噬血完全缓解但是我不想做移植，你可以等吗？你可以等！但是等待和观察的风险就是复发了还有没有机会再一次缓解，如果再一次完全缓解可以达到一个中等水平跟首次治疗达到PR的患者其实是差不多的疗效。但是如果我第二次复发没有达到完全化解，对药物已经耐药只能达到部分缓解的状态去做移植，这根线并不是很好，所以对于完全缓解的病人需不需要去移植我觉得需要病人和家属去做这方面的风险预判。对于慢活EB的病人移植之前有一个细胞检验的治疗，希望细胞拷贝数尽量低，效果也会更好。如果是感染TNK的噬血，我们移植之前对EB病毒的拷贝数没有任何要求，因为噬血的窗口期非常短，只要移植前噬血尽可能的稳定，不要过分追求EB病毒的转阴。对于CAEBV的病人最好要在疾病稳定期就去做移植不要进展成噬血再去移植，CAEBV移植前也不推荐强化疗，对炎症进行一个降温处理，在有限的范围内尽可能把EB拷贝数降低，能多低尽量多低。但如果这个病人没有进展到噬血，但是可溶性CD25已经开始升高，这是个愈后不良的因素。CAEBV病人建议没有进展到噬血就做移植，CAEBV相关的病人进展到噬血的话整体OS会比没有进展到噬血的CAEBV要差很多。

   移植前预处理方式？

   预处理方式到底是做减低预处理还是清髓？总体来说在儿童里面还有一些非肿瘤性的疾病里减低预处理是可以考虑的。但在成人里面更多的还是清髓，因为减低预处理的复发死亡相对清髓要高。但是清髓方式的毒性会比减低预处理剂量要大，所以目前更多的大家在探索减毒性的预处理方案，既清髓了，又选择毒性相对低的处理方案的药物是不是可行？这可能是未来需要去做的工作。但对于EB相关的噬血或者CAEBV的患者尤其是成人还是推荐以清髓为主的方案，非肿瘤的可以考虑减低预处理方案。还有到底要不要放疗？大家都觉得这是个淋巴疾病，我们医生之间也在讨论EB相关的噬血或者CAEBV的患者到底要不要TBI？我们要不要做全身放疗？事实上从数据上来说做不做TBI并不那么重要，含TBI的预处理方案与非TBI无OS差异，但不推荐高剂量TBI。可以做一些小剂量放疗就可以了。哪些病人需要放疗？例如CAEBV已经引起了实体器官的肿胀，而且通过你之前的减低预处理并没有一个明显的回缩。就像你有巨大的脾这样你可以去放一放，如果病灶不那么大的情况我们就做无放疗的方案。

   干细胞来源？

   干细胞来源希望是外周干或者骨髓干而不是采用脐血的方案。因为脐血的植入率还有后续的复发率在成人患者里面并不是最优选。对于CAEBV病史相对长的患者和噬血到移植间隔时间长的患者，脐血组的OS相对来说可能更差一点，在日本的数据里面是这么认为的。

   总结

   最后跟大家总结一下就是EB病毒可以累积全身各个系统影响脏器功能，我们的心脏受累没有那么多，但是对预后的影响非常大！对于EB病毒的患者进行心血管的评估和管理是非常重要的，心脏受累没有那么多的原因，一是在于心内膜活检的身体代价太大。二是很多单位对于心脏的评估没有那么积极，大多数单位做到超声心动就结束了并没有做心脏核磁，对于疾病的认知程度也限制了我们对EB病毒的心脏受累的发生率认知，心血管受累的病人就是他需要抗病毒抗炎还有并发症的这样三管齐下的精准管理，所以更需要多学科的精准合作。CAEBV和噬血是独立的不良因素最终可能需要考虑进行造血干细胞移植。对于不适合移植的患者现在也有一些免疫靶向的治疗在进行探索，未来的道路可能还很长，包括EB病毒疫苗的研究现在也都在进行但是未来的路还很长！这是今天跟大家分享的内容谢谢各位！

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