公益线上茶话会15岁、26岁、68岁病友的诊治提问 —— 王旖旎 教授解惑

论坛小助手

       北京安贞医院血液科 王旖旎 教授 就三个病友家属在公益线上茶话会的诊治提问，给予了相关的解惑，直播文字同译如下：



       疑惑一：

       病人26岁，2025年5月末确诊噬血细胞综合征，至6月都没有检查出噬血的原因，NGS、免疫功能学、基因检测等所有结果都是正常的，当地医生联合会诊后定义为不明原因噬血。当地医生用二线化疗方案DEP，两次化疗后治疗的效果非常好，噬血完全缓解了。但是化疗副作用比较大，胃肠道消化功能减弱，化疗后出现呕吐情况和全身无力。

       请下王主任：当地医生说按照治疗手册一般是要化疗4次，请问王主任在化疗效果特别好的情况下是不是必须化疗4次？化疗让身体很难受，能不能提前停疗？或者说在什么情况下可以提前停疗？需要做检查评估不？不明原因噬血复发的概率大不？谢谢王主任！


       王旖旎主任：

       这是一个共性问题，不明原因噬血在噬血细胞综合征里面大概占比20%。不明原因噬血的原因有很多。第一个跟你所在的医疗机构对病因的筛查是否真的全面，医生的经验也会限制这一方面。第二个如果真的是非常全面的之后仍然原因不明，大概原因就是疾病在路上，可能现在查没有问题但是在半年以后甚至于一年以后发现他还是淋巴瘤，所以成人不明原因噬血不能放弃原因的寻找。如果现在已经控制得很全面了，在噬血控制之后要长期固定的动态随访。

       治疗疗程方面，不明原因噬血基本上就是四个疗程，如果病人完全得到缓解就结疗观察就行。如果你还有导致噬血的病因存在，早晚还是会起来，不提倡长化疗。像现在化疗已经让你难以承受的情况下我觉得两次可能的确是不太足，停药可能会复发，可以选择一些靶向药，芦可替尼，吉卡替尼等等。可以考虑用靶向药维持一段时间让疾病进行一个巩固，减少化疗的不耐受，但是总体来说这一类病人病因筛查还是非常重要的。


       疑惑二：
      
       病人68岁，病史有脑出血和高血压。2025年6月下旬开始发烧20多天，第一时间到我们这边的医院了，然后检查出了黄曲霉复合菌，肺炎克雷伯菌，人疱疹病毒4型（EBV ），然后医生给用药还是高烧不退。接着我们转院到了某三甲大型医院，进了感染科，当时血小板也低，然后凝血功能也有障碍，住icu共计7天，然后做了骨穿检查出了噬血细胞综合征，NGS血液和肺部灌洗结果都有EB病毒感染，没有做血液方面的EB病毒全血、血浆DNA结果和EB病毒亚群结果。现在因为免疫力低还没有化疗，而且现在心率也很高，还是发烧。起烧快退烧也快，但是一天发烧两三次，在38.5左右。现在脚也肿。我们家属和医生沟通后，还是准备上化疗试试，由我们这边医生给他安排方案。

       请问王旖旎主任：病人情况是否复杂化？高龄病人是否存在治疗难度？检查和治疗方面，请王主任发表下个人见解。谢谢！（ 公益茶话会讨论内容不作为临床医嘱，仅供病友及家属治疗思路参考，具体治疗请以当地临床医生医嘱为准。）

       王旖旎主任：

       给到的信息非常有限，因为EB没有查血跟血浆，应该是NGS做出来的，那么要看EB病毒的序列数有多高，因为大多数人都感染过EB病毒如果序列数只有几个或十几个意义就不大了，因为没有做全血跟血浆我觉得非常遗憾没有办法帮他去判断。但是如果NGS里面你做出来的序列数上千上万那么这个EB病毒就是有意义的。这里的信息不是那么全。所以黄曲霉复合菌，肺炎克雷伯菌是不是肺炎造成的，再翻过来说肺部肺泡灌洗有EB，但是没有提供序列数还是不能帮他去判断。包括他做的骨穿检查发现噬血细胞综合征理论上也不太够。到底当地是光看到了噬血现象还是八条诊断指标满足了五条及以上都是未知数。所以的确没有办法很好的去评价，我们姑且认为是按照诊断指南来诊断的噬血细胞综合征。这种情况下有黄曲霉复合菌又有肺炎克雷伯菌一系列的感染我们也默认EB病毒是个高序列感染，这种情况下在有效的抗生素保驾下这个病人是应该要上化疗的，我前提基于他的噬血符合并且EB病毒在NGS里是高序列的状态。至于检查，全血跟血浆上的亚群都需要去测，像这种68岁的老年人更需要做PET -CT看是否有肿瘤病灶的存在，这些都是需要去做的。


       疑惑三：

       15岁，病情发展及诊疗过程如下：2024年5月起连续发热1月余，排查无果，6月于某省级医院成人血液科经ngs确诊EB病毒感染阳性，骨穿、淋巴结活检无异常，予喷昔洛韦、保肝药治疗后转阴出院 。此后一年EB病毒复查阴性，仅淋巴结偶肿大。

       2025年5月再次连续发热，后期退烧药生效时间缩短，因中考坚持至6月底。于其他省医院检查：EB病毒四次方，铁蛋白约4700 、NK细胞活性稍低、sCD25达9438，确诊噬血细胞综合征 。转回当地省级医院时，铁蛋白超2万、EB病毒全血载量6次方。检查显示：EBV细胞分选提示B细胞（4次方 ）、NK细胞（5次方 ）、T细胞（3次方 ）受累，医生建议移植；患者及父母基因无异常；淋巴活检接近肿瘤期（2 - 3级 ），免疫组化结果如后续报告；骨髓流式有异常单克隆γδ - T淋巴细胞。

       7月3日起行依托泊苷 + 地塞米松化疗（共3次，逐渐减量 ），7月20日采用“DEP”方案（依托泊苷 + 多柔比星 ）化疗。近期铁蛋白降至1700左右，各指标大幅好转但未转阴 。供者为姐姐（全相合 ），其基因等检查无问题，PET - CT待查，淋巴瘤分型待明确 。

       请问王旖旎主任：想尝试问一下能否根据报告针对 “T细胞增殖性疾病的恶性判定、移植时机，还有我们治疗方案的优化”。请指导一下，谢谢！





       王旖旎主任：

       这个病人一定要去做移植。因为CAEBV的病人进展到噬血之前一定要做移植，而他的原发病EB病毒阳性的淋巴增殖性疾病已经定了，而且2-3级，不要去纠结这个病人是不是到肿瘤期。CAEBV的病人的炎性反应对器官的损伤会比肿瘤更严重，就像淋巴瘤。并不是每一个淋巴瘤都需要去做移植，有些淋巴瘤化疗缓解了就可以观察随访，等复发再说，并且都是自体移植，很少异基因移植除非高侵蚀性的。但CAEBV不一样，第一推荐做异基因移植，因为他的免疫监视是不正常的，我们要给他换一个新的免疫系统让它去有抗EB病毒的能力。第二就是CAEBV的病程跟普通淋巴瘤的病人不一样，淋巴瘤听着是个肿瘤，CAEBV的2-3级甚至有时候1级的病人但是生物学表现为特别清晰型。1级就是个增生状态并没有形成瘤灶但噬血的炎症状态特别严重，这样的病人也需要去做移植，不要去纠结淋巴增殖性疾病到了哪一级，取决于现在的状态本身就是移植适应症的状态，第二已经过噬血了应该优先考虑移植而不要因为现在的治疗效果好就不移植。

      移植时机的，从7月3日周方案，7月20日DEP方案，到现在大概一个月时间，我建议是现在准备供者查体等一系列，DEP三个疗程左右就可以考虑进仓移植，不要纠结EB的拷贝数有多高。并且已经EB病毒转阴了，转阴了的病人就会更纠结做不做移植，有机会不做吗？有，但你能保证你下一次复发的时候你能完全缓解吗？这是个很难的抉择。总体来说他已经是LPD的2-3级，在本身疾病控制得好的时候应该做移植。我们也见过第一次化疗效果特别好的病人，但是化着化着又阳了。这也是为什么我说不要去反复化疗，噬血得到了控制就应该去做移植。不要过分追求CR，可能在等待CR过程中就复阳了。


       现场连线提问：当地医生不建议用同胞血，是不是同胞血的复发率会高？我跟我弟弟是全相合12点。

       王旖旎主任：

       我觉得你们不是同卵，不是双生子，这个也不是遗传疾病，并且基因上又没有缺陷，只要你没有EB病毒的复制，你就是非常优秀的供者，不需要找骨髓库。骨髓库的全相合跟你自己的半相合差别不大，因为中国的半相合技术已经相当成熟。而且另外EB噬血的病人需要考虑他移植后复发的问题，如果用了骨髓库一旦复发需要做淋巴细胞输注等一些干预调控手段的时候你能再去找到供者给你供吗？实在没办法就需要做二次移植了。


       现场连线提问：患者的EB感染已经累积到淋巴瘤，移植后淋巴瘤会不会复发？

       王旖旎主任：淋巴瘤复发和CAEBV的复发是一个概念，不要去纠结淋巴瘤的复发，其实会不会复发取决于EB会不会复发。


       现场连线提问：患者有个淋巴特别肿大，需要把淋巴肿大再小一点才能移植吗？骨髓流式有异常单克隆γδ - T淋巴细胞要把坏细胞打掉再做移植吗？

       王旖旎主任：移植时机的安排，噬血跟EB的患者我们都希望他在缓解了做，但是要平衡这个关系，在三疗的时候再去做PET-CT一定能看到SUV的明显效果。8月2日参考意义不大，肿瘤凋亡也需要时间。一个疗程如果就能给你打掉我们就不需要做移植了，我预测你三疗的时候效果相对最好。不要追求完全的阴。





      注：因每个 噬血细胞综合征 或 慢性活动性EB病毒病 病人病情不同，症状也有轻重之分，这两种疾病都是存在治疗失败的危险。所以，以上病友交流会内容分享只供参考，病友不可对号入座。请以诊治医院主管医生的判断和治疗为准，切记！