医保报销那些事儿 ——— 病友说

陈木铎

       2019年9月发表于 噬血细胞综合征之家 病友论坛


       写在前面的三句话

       笔者所述医保报销，仅指噬血细胞综合征的医保报销。

       笔者以老家医保报销政策为例进行叙述，如与您所了解的医保报销政策不一样，请不要抬杠。

       笔者仅是一个病患家属，相关医保报销表述，不代表任何官方说法。


       一、医保分类

       一般所说医保，共有三类，一是职工医保，二是城镇居民医保，三是新农合。现在城镇居民医保和新农合，已整合为城乡居民基本医疗保险。

       职工医保，一般是每月从工资中扣除缴纳的，年额度大约在三千元以上。城镇居民医保和新农合，都是每人每年两三百元，笔者老家去年是220元每人每年，今年是250元每人每年。

       从缴纳额度可知，三类医保报销比例是不一样的。职工医保报销比例要高些。城镇居民医保和新农合缴纳费用一样，报销比例应该是一样的。

       特别强调一下，低保户和贫困户的报销比例要高一些，有的地方甚至高达90%。当然，具体情况要看当地医保政策。

       笔者老家医保中心，设有职工医保办和居民医保办，报销柜台也是分开的。有的地方，可能还设有农合办（或合疗办，叫法可能不一样）。各位病友如果咨询，要搞清楚你是哪种医保，具体就咨询哪种医保办。咨询电话号码可以从你们当地社保局或医保中心官网寻找，可以百度寻找，可以打114寻找。有一点要提醒各位病友，这个电话属于超级热线，咨询的人很多，很难打通，笔者曾经两小时不间断拨打不下于50次，都没有打通。


       二、医保待遇

       噬血细胞综合征医保待遇主要指住院医疗待遇和大病保险待遇，其他如门诊等，不在此帖中叙述。


       三、报销期限

       异地就医住院医疗费用，无法即时结算的，于次年6月30日前回老家报销。举例说明，2019年度的异地住院费用，最迟可以在2020年6月30日前报销。

       注意，此报销期限是笔者老家医保报销期限。各位病友的医保报销期限，具体得咨询你们当地医保中心。


       四、报销额度

       医保报销是有最高限额的。各地医保政策不一样，报销最高限额也不一样。笔者老家医保，住院及特慢门诊报销，每年度累及最高限额30万元；另外，大病保险每年度封顶限额40万元。通俗来说，医保报销每年度限额70万元。

       再次强调，各地医保政策不一样，报销最高限额也不一样。


       五、转诊转院

       噬血细胞综合征的治疗，大多会涉及异地转诊转院。笔者老家医保要求，由二级、三级医院医保办申请填写《转诊转院审批表》，由科主任提出转诊转院理由或建议，科主任签字并盖科室章，然后经医院医保办审核盖章并上传，市（县）医保中心后台审批备案后，方可转院。

       在老家医保中心转诊备案后，把医保卡交给住院的医院，出院可以即时结算。拿回老家报销的，不需要交医保卡。注意，临时医保卡是不能办理出院即时结算的。

       当然，大多数噬血细胞综合征患者是来不及先办好转诊备案再住院的，往往是住院后再办理转诊备案手续的。这里需要注意，每个医院要求办好转诊备案的时间是不一样的。需要提前询问相关医院的病友，弄清楚时间要求，以免耽误。笔者经历的几个医院，南京儿童医院要求最宽松，在出院之前办好转诊备案手续就行。北京友谊医院通州院区要求24小时内办好。苏州大学附属第二医院要求48小时内办好。八一儿童医院要求72小时内办好。如果在规定时间不能办好备案手续并且上交医保卡的，则不能出院即时结算，需要拿回老家报销。

       如果在住院医院规定时间内办不好转诊备案手续的，还是要继续办好这个手续，因为不办理转诊备案手续，即使拿回老家报销，报销比例也可能会降低。笔者老家医保中心要求，在住院首日的前后五天，办理好转诊备案手续，都是有效的，都不影响报销比例，否则会减少10%。

       由于各地医保政策不一样，各位病友的转诊转院备案手续，具体以咨询你们当地医保中心为准。


       六、报销比例

       转往市外省内医院住院治疗，起付线为2000元，按规定办理转诊备案手续的，政策范围内报销比例65%；不按规定办理转诊备案手续的，政策范围内报销比例55%。

       转往省外医院住院治疗，起付线为2500元，按规定办理转诊备案手续的，政策范围内报销比例60%；不按规定办理转诊备案手续的，政策范围内报销比例50%。

       注意，以上是基本医保报销。在基本医保报销之后，每年度个人负担累及超过1.5万元部分，由大病保险补偿。政策范围内，5万以下补偿比例60%，5到10万补偿比例65%，10到20万补偿比例70%，20万以上补偿比例80%。

       简单来说，住院费用－起付线－基本医保报销，剩下的部分，在政策范围内的，大病保险按照上述比例补偿。

       由于各地医保政策不一样，各位病友异地医保起付线和报销比例，具体以咨询你们当地医保中心为准。


       七、其他方面

       在北京医院，办理异地医保出院即时结算，是按照北京医保目录审核后，然后按照患者老家的医保报销比例，来即时结算。即时结算包括基本医保和大病保险。

       噬血细胞综合征的骨髓移植，不在北京医保目录，在北京医院骨髓移植的费用，是不能办理出院即时结算的，需要拿回老家报销。笔者了解到，八一儿童医院和北京儿童医院都不能即时结算，但有病友说友谊医院可以，不知道为什么。

       9月初，笔者回老家报销孩子在移植仓期间的费用。住院费用报销，提供住院发票、出院小结、用药清单。笔者老家医保，住院期间外购药物，提供完整资料，在政策范围内给报销。需要提供医嘱单、处方、发票。但发票仅限于大陆境内的发票。比如，从香港买的缬更昔洛韦，发票是香港的，就不给报销。

       至于外送检查是否给报销，笔者老家医保中心已两次开会讨论，有赞成有反对，未下结论。当时接待笔者的医保中心领导说，医保报销是惠民政策，该报销的不管多少，一分钱不会少。之前没有人拿外送检查费用去报销，他们对政策还需要再仔细研究吃透。笔者最近一次打电话询问，反馈说正在请示省医保中心。

       噬血细胞综合征的治疗，外购药物和外送检查，是一笔很大的费用，各位病友，一定向你们当地医保中心询问清楚，是否给报销。

       笔者孩子骨髓移植，用了脐带血，是从山东脐带血库购买的。脐带血属于器官之类，一般都是志愿者捐献的，不给报销。


       结语

       以上这些内容，是笔者多次与医保中心沟通，慢慢了解到的，仅供各位病友参考。

       此帖中，“政策范围内”表述多次出现，请各位病友特别关注一下。医保中心给报什么，不给报什么，按什么比例报销，全都是有政策管着的。政策范围内，多少都给报；不在政策范围内，一分也不给报。

       噬血细胞综合征的治疗花费巨大，医保报销的相关手续和所需资料，必须搞准确了，以免影响正常医保报销。


       其实，各位病友相互询问如何报销，不如直接咨询你们老家（参保所在地）医保中心，因为全国各地医保政策不一样，报销手续和所需资料要求也不一样，直接咨询你们老家（参保所在地）医保中心，才是最准确的。

A昆山蓬朗液化气

点赞，厉害，陈兄！

H5916

很棒！

亮哥

必须点个赞！厉害了！方便很多病友！

Vito

感谢病友

蒂梵

请问你是哪里的啊

向往

噬血细胞综合症属于大病吗？

向往

我们医保部门说不在大病范围呀！

加油

我今天刚在圣马克办完出院，只报了百分之三十几，我真是没搞懂，我们还是职工医保

以心印心

感谢整理并分享！

胜利

谢谢

听涛观海

向往 发表于 2019-9-17 12:07
噬血细胞综合症属于大病吗？

不属于

听涛观海

王辉20

正能量

陈木铎

蒂梵 发表于 2019-9-17 11:58
请问你是哪里的啊

安徽

陈木铎

向往 发表于 2019-9-17 12:08
我们医保部门说不在大病范围呀！

安徽省政府办公厅发过文件《安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）的通知》，这个文件网上可以搜到。关于大病保险，文件这样表述：

一个保险年度内，参保人员负担的合规医药费用累计超过大病保险起付线的部分，大病保险基金分费用段按比例报销。

1．起付线。一个保险年度计1次起付线，大病保险起付线为1—2万元，具体由各市根据基金承受能力等因素确定。

2．报销比例。大病保险起付线以上5万元以内段，报销比例60%；5—10万元段，报销比例65%；10—20万元段，报销比例75%；20万元以上段，报销比例80%。

3．封顶线。省内医疗机构大病保险封顶线20—30万元，省外医疗机构大病保险封顶线15—20万元，具体由各市根据基金承受能力等因素确定。

文件只是表述基本医保报销后的个人承担部分，超过一定额度，就可以获得大病保险报销。根本没有提到什么病是大病的问题。

陈木铎

加油 发表于 2019-9-17 12:28
我今天刚在圣马克办完出院，只报了百分之三十几，我真是没搞懂，我们还是职工医保

你说百分之三十几，是按费用总额来算的吗？

煜菡

是的，总费用的百分之三十几

陈木铎

煜菡 发表于 2019-9-17 21:03
是的，总费用的百分之三十几

不是这么算的。费用总额－自费部分－起付线，然后按一定比例报销的。

LauraLiu

厉害，整理的很仔细。