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作者 田树凤 申昆玲 邓继岿
EB病毒(Epstein-Barr Virus，EBV)是因Epstein和Barr两位科学家首次发现存在于Burkitt非洲儿童淋巴瘤细胞中而命名。在成人中感染率超过90%，大部分小年龄儿童原发EBV感染是隐匿而又缺乏典型症状并可持续终身的，部分原发感染可导致儿童及青少年IM，是一种良性自限性疾病，主要表现为发热、咽峡炎和颈淋巴结肿大，可合并肝脾肿大，外周血异型淋巴细胞增高。CAEBV起初定义为慢性或复发性IM，目前被定义为病程大于3个月的EBV感染相关疾病，是EBV感染T淋巴细胞、NK细胞或B淋巴细胞所致的一种淋巴组织增值性疾病，在亚洲人群中常见。本文通过综述CAEBV的临床表现、发病机制、诊断及治疗进展，以提高对该病的认识。
CAEBV的概念及流行病学
原发性EBV感染后病毒进入潜伏感染状态，机体保持健康或亚临床状态。在少数无明显免疫缺陷的个体，EBV感染的T细胞、NK细胞或B细胞克隆性增生伴EBV持续感染[1,2,3]。
反复出现的类似IM的表现为CAEBV的主要临床特点：发热、淋巴组织疾病、肝脾肿大、肝功能损害、外周血EBV载量异常升高。其他临床表现包括血小板减少症、贫血、全血减少、腹泻、视网膜炎等。CAEBV可伴有皮肤损害的并发症，包括蚊虫叮咬后严重的变态反应，牛痘样水疱病。虽然CAEBV是一种慢性的过程，但疾病常进展为恶性疾病，包括EBV相关的噬血细胞综合征(EBV-HLH)，多器官衰竭，DIC，恶性肿瘤，消化道溃疡、穿孔、冠状动脉病变等[4]。
CAEBV在东亚地区发病率显著高于欧美发达国家，故目前研究且公开发表的数据以日本居多。日本科学家Kimura等[1]在2012年报道了一个大样本的临床回顾性分析病例资料，对共108例EBV感染的T或NK细胞淋巴组织增生性疾病进行分析，其中80例慢性活动性EBV感染、15例为EBV相关噬血细胞综合征、9例蚊虫叮咬过敏性疾病、4例牛痘样水疱病。这些临床类型与EBV感染细胞免疫表型有密切关联，超过53%的EBV相关的噬血细胞综合征检测到EBV入侵了CD8＋T细胞亚群，而其他类型的T/NK细胞淋巴组织增生性疾病侵犯CD8＋T细胞亚群的发生率非常低。大部分(89%)蚊虫叮咬过敏症的患者EBV侵犯的是NK细胞，而大部分牛痘样水疱病(75%)感染的是γδT细胞。在中位数46个月的随访中，47个(44%)患者死于严重的器官并发症，13个人进展为淋巴瘤或白血病。年龄大于8岁或肝功能损害是死亡的高危因素，移植患者的预后相对较好。CD4＋T细胞感染的生存率较感染NK细胞的生存率低。
CAEBV一般多发生在儿童或青少年，平均发病年龄为11.3岁[5]，但是近期临床报道越来越多的成年人，符合CAEBV的诊断标准，2011年Arai[6]报道了23例成年人CAEBV病例，其中87%为T细胞感染，虽然成人CAEBV病例报道数据非常有限，但也被证实成人CAEBV更容易被误诊且进展速度更快、预后更差[6,7,8]。还需要更多的数据研究阐述成人CAEBV的特点以及与儿童的区别。
CAEBV的发病机制研究进展
IM是EBV侵犯B细胞增殖并伴有针对EBV的细胞毒性T细胞的过度反应，EBV侵犯的靶细胞主要为B细胞和上皮细胞，还能转变B细胞的独特生物活性并建立永存的淋巴母细胞系。EBV转化的细胞至少表达9种病毒蛋白，包括高免疫原性的EBV核酸抗原3(EBNA3)、核酸抗原2(EBNA2)，在宿主免疫功能正常的情况下，它们可以轻易地被细胞毒性T细胞清除，而不会导致淋巴组织增生性疾病[9]。在免疫功能受损的宿主，如艾滋病或移植后患者，EBV侵犯的细胞不能被完全清除，从而可能导致EBV相关的B细胞淋巴组织增生性疾病。
据报道，CAEBV患者血清中检测到显著高水平表达的IL-10、IFNγ，其他如Th1细胞分泌细胞因子IL-2、IL-12、IL-18，炎症因子TNFa、IL-1β、IL-6，免疫抑制因子TGFβ1等均有升高[10,11]，细胞因子升高可能是由激活的EBV感染T/NK细胞表达，也可能由参与免疫响应的炎性细胞表达，均反映了EBV对免疫系统的调节。然而EBV如何感染T/NK细胞并导致其增值的机制尚不明确。大部分T和NK细胞不表达EBV受体CD21，CD21受体通过免疫突触从B细胞向NK细胞的转移可能导致NK细胞受到感染[12]。也可能EBV诱导CD40表达及T细胞CD40配体的结合，导致CAEBV的T/NK细胞的感染[13]。尽管EBV阳性的T/NK细胞在IM的患者外周血或扁桃体上可间或被找到，但在异常表达在T/NK细胞上的EBV并非导致CAEBV的必然条件。对于CAEBV患者EBV感染的T细胞和NK细胞及细胞株不表达最具免疫原性的EBNA3和EBNA2，但它们表达EBNA1，潜伏膜蛋白1(LMP1)和潜伏膜蛋白2(LMP2)，后者能被免疫功能正常的宿主EB病毒特异性细胞毒性T细胞识别并清除[14]。故推测CAEBV在免疫功能上还是存在某种缺陷，从而导致无法识别并清除EBV潜伏感染细胞。
一些研究发现CAEBV患儿中可检测到一些影响细胞毒性T淋巴细胞和NK细胞功能的基因突变，但大多数CAEBV感染患者并没有明确的基因缺陷或突变。PRF1、Uncl3D、STXBP2这3个FHL靶基因在CAEBV患儿中可检测到突变[15,16]。日本学者报道，有一例临床确诊CAEBV患者的B细胞中可以找到EBV，且存在基因编码穿孔素蛋白的变异，这在杀死靶细胞的调控中有决定性作用[17]。另有最新病例报道一例成人CAEBV有STXBP2 (MUNC18-2)及穿孔素蛋白的复合杂合基因突变[15]。 EBV在CAEBV患者的T细胞及NK细胞克隆增殖，提示该疾病有恶性的本质，预后不佳。但CAEBV是一个慢性疾病，在没有治疗的情况下可以保持相对较长时间的一个稳定状态[5]，对CAEBV而言，EBV感染后的细胞克隆也许并不都能诱导恶性表型，细胞克隆只是免疫逃逸的结果，故导致CAEBV最终进展为恶性肿瘤的机制尚需进一步探索。
Imadome等[18]将CAEBV患者的外周血单核细胞移植到免疫缺陷的小鼠上，成功建立CAEBV动物模型，揭示CD4＋T细胞在移植中的重要性，提出可探索针对CD4＋T细胞的治疗CAEBV的方法。2013年日本学者再次建立动物模型，证明CD4＋T细胞在CAEBV疾病发生发展中有重要作用，并提出CAEBV不一定是肿瘤性质的，而是依赖于CD4＋T细胞的体内增殖[19]。有学者将体外大量特异性扩增并激活的Vγ9 Vδ2-T细胞注入人源化小鼠身上，有效控制淋巴组织增生性疾病在体内的发展及恶化[20]，此研究为免疫治疗EBV相关淋巴组织性疾病提供了新的思路与途径[21]。
CAEBV的诊治进展
3.1 CAEBV的诊断及监测
Straus于1988年首次提出严重CAEBV感染的诊断标准，主要包括以下3点：(1)EBV感染开始症状一直持续6个月以上，EBV抗体滴度异常(包括抗体VCA-IgG≥1∶1520，抗EA抗体≥1∶640或EBNA抗体<1∶2；(2)主要脏器受累的组织学标志，包括间质性肺炎、骨髓某成分的增生不良、视网膜炎、淋巴结炎、迁延性肝炎、脾肿大；(3)证实受损组织中EBV载量增加。2005年日本学者Okano M等发表CAEBV诊断建议指南：反复出现或病程长(>3个月)的类似IM的症状是诊断CAEBV的重要线索；外周血中EBV DNA载量增高是最重要的一项指标(>102.5拷贝数/μg DNA)；无法用其他疾病解释的慢性疾病；不再强调病程大于6个月[22]。另外多数CAEBV患者VCA-IgG和EA-IgG抗体滴度会升高，但仅有少部分病例可以达到抗体滴度异常升高的水平(VCA-IgG≥1∶1520，抗EA抗体≥1∶640)，即较低的抗体滴度并不能除外CAEBV的诊断[23]。日本学者报道CAEBV外周血单核细胞(PBMC)中EBVDNA载量较IM及正常对照组显著升高，且86个CAEBV患者PBMC的EB病毒DNA阳性者却有13例在血浆中未能测到，故提出PBMC中DNA检测可作为CAEBV的鉴别诊断方法之一[24]。
尽管CAEBV是个慢性疾病，但其具有进展为恶性肿瘤的潜能，国际上推荐在较好的临床状态下尽早行骨髓移植[4]，且有病例报道儿童期感染EBV到成人发展为CAEBV且病情急剧恶化而死亡[7]，故CAEBV精确监测非常重要。目前推荐的监测方法有免疫荧光原位杂交(FISH)及MicroRNA探针检测。CAEBV的诊断需要准确定位EBV感染的细胞类型(T/NK细胞)，Kimura等[25,26]人建立了用FISH的方法检测EBV感染的细胞亚型。他们以EBER(EBV-encoded small RNA, EBV编码的小RNA)的荧光核酸肽探针应用流式细胞术成功检测到EBER。如此应用FISH可以直接检测到EBV感染的细胞表型，比现有的实验室检测方法更为省时省力。EBV可以编码SiRNAs 57，已经被识别的EBV编码miRNA有两簇：miR-BHRF1和miR-BART[27]。Kawano等[28]报道CAEBV患者血浆中miR-BART1-5p、2-5p、5和22含量是显著高于IM及正常对照组的，而CAEBV活动期miR-BART 2-5p、4、7、13、15和22的含量是显著高于非活动期的。血浆miR-BART13的水平检测可以明确CAEBV是否处于活动期，而miR-BART 2-5p和15水平检测可以鉴别出CAEBV是否完全缓解。重要的是，血浆EBV DNA水平并未显示与这些指标任何显著的关系。这些结果提示EBV编码的血浆中miRNA也许是诊断和监测CAEBV的有用的生物标记。
3.2 CAEBV的治疗进展
在日本及其他亚洲国家，CAEBV因多侵犯T细胞及NK细胞而预后较差，但在西方国家，因主要侵犯B细胞而有相对较低的死亡率及致残率[29]。临床上尝试治疗CAEBV的方案尚未统一，包括传统抗病毒、抗肿瘤化疗、免疫治疗等，但应用以上方法治疗效果欠佳，多为暂时缓解，很少有彻底根治的病例。 目前认为造血干细胞移植是唯一有效的治疗手段[14]。2008年日本学者统计EBV感染相关淋巴组织增生性疾病患者骨髓移植后无病生存率约为56.1%[30]。2011年Kawa等[31]报道接受降低强度异基因骨髓造血干细胞移植(RIST)治疗的18个CAEBV儿童，3年无病生存率为85.0%，3年总的生存率为95.0%，证实RIST获得良好的治疗结果。2012年Kimura等[1]人揭示接受骨髓造血干细胞移植后EBV感染相关淋巴组织增生性疾病患者15年的生存率大约60.6%，与没有移植治疗的患者相比，造血干细胞移植显著增加了CAEBV的生存率，患病时间越短及非活跃期的CEABV患者移植后的幸存率及无病生存率越高，所以推荐CAEBV患者在良好状态下尽早移植治疗[4,32]，日本最新文献报道移植前化疗可以减少移植后复发，并且总结制定"三步法"治疗方案[32]。由于寻找异基因骨髓移植配型存在一定的困难，脐带造血干细胞移植可作为一种替代手段，相继有报道脐带造血干细胞移植治疗CAEBV成功病例[33,34,35]，但其成功率较异基因骨髓移植较差[36]。 虽然造血干细胞移植是目前治疗CAEBV的优先选择，但移植风险高且移植后可能并发严重并发症[5]，如肺动脉高压[37]、严重感染[38]、移植物抗宿主病[39]、移植后复发[40,41]等。需要探索新的治疗手段，寻找减少并发症的方法。目前有两个临床前研究药物：硼替佐米和丙戊酸钠，在治疗CAEBV上给予了一定的希望[4]。另外，Wang等[39]将高剂量HLA半相合母系淋巴细胞注入5名EBV阳性T细胞淋巴组织增生紊乱患者体内，均得到一定程度缓解，同时避免了移植物抗宿主病的发生。
小结及展望
CAEBV的临床表现多种多样，其特征是IM样症状持续存在或退而复现，病程中可出现严重的合并症。近年来CAEBV的研究，特别是在移植治疗方面，取得很大进展。但在发病机制、免疫治疗等方面尚缺乏足够的认识。由于CAEBV发病隐匿且并不常见，有时数年才能确诊，亦有儿童期感染EBV直到成年才确诊CAEBV的报道[7]。所以需要探索更精准的诊断方法。目前关于造血干细胞移植可以有效治疗CAEBV基本达成共识[4,32]，但决定最佳移植时机是非常困难的，特别是患者一般情况尚可的情况下，是否移植目前没有定论。迫切需要建立临床诊治指南指引快速确诊并给予积极正确的干预治疗。
选自中华实验和临床病毒学杂志, 2018,32(1) 如有侵权，请联系删除
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发表于 2019-1-10 17:30
