儿童巨噬细胞活化综合征（MAS）第六期公益讲座整理 —— 吴凤岐 教授

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注：2026年10月14日儿童巨噬细胞活化综合征公益讲座门诊的译文。





吴凤岐 教授：

       大家中午好！前两天我接到一个任务，要在这个患者平台讲授关于儿童巨噬细胞活化综合征的相关内容，非常感谢大家关注这个话题。

       儿童巨噬细胞活化综合征，英文缩写为 MAS，今天主要从六个方面和大家讲解。MAS 是儿童风湿性疾病继发的一种可逆性高炎症风暴，这个疾病信息量很大。首先我们要了解，它是儿童期特发性、继发性的高炎症风暴类疾病，属于继发性噬血细胞综合征的一个特殊亚型。之所以命名为巨噬细胞活化综合征，是因为患儿免疫系统失控，巨噬细胞与淋巴细胞出现异常、过度的活化与增生，不受机体调控。正常情况下人体免疫系统是受调控的，但发生巨噬细胞活化时，免疫机制失去控制，免疫细胞会吞噬自身的血细胞，进而引发全身性的免疫系统失控，也就是高炎症风暴。所谓高炎症，就是细胞因子高度活化。

       引发巨噬细胞活化综合征，往往存在基础疾病。MAS 并不是孤立存在的。临床上曾经遇到过家长前来就诊，自述孩子得了 MAS，但表示没有其他基础问题。出现这种情况，要么是家长对疾病认知不足，要么是医生交代不到位。MAS 属于继发性疾病，发病之上必然存在原有的基础疾病。



       最常继发 MAS 的是儿童风湿性疾病，其中最高发的是全身型幼年特发性关节炎。幼年特发性关节炎分为很多亚型，全身型是家长最为关心的亚型之一，以发热为突出表现。临床上 80% 以上的 MAS 患儿，基础疾病都是全身型幼年特发性关节炎。除全身型幼年特发性关节炎之外，其他自身免疫病，例如儿童系统性红斑狼疮、川崎病、幼年皮肌炎等，少数病例也可以出现巨噬细胞活化现象，部分还会合并感染作为诱发因素。

       这里要重点区分巨噬细胞活化综合征和普通噬血综合征。MAS一般不存在先天基因缺陷，属于获得性、可逆的免疫功能紊乱。但这种可逆是有条件的，部分患儿也会进展至不可逆，实现可逆的关键就是早期诊断。

       巨噬细胞活化的发生发展大致分为四个阶段，从免疫紊乱逐步进展至多脏器衰竭，临床阶段之间没有严格清晰的分界。很多家长带孩子就诊确诊 MAS 时，往往已经到了疾病的最后阶段。疾病最开始是基础免疫功能紊乱。全身型幼年特发性关节炎（SJIA）本质不属于传统自身免疫病，而是固有免疫紊乱介导的自身炎症性疾病，NK细胞、T细胞、细胞毒性T细胞均参与这个基础紊乱过程，所有发生 MAS 的患儿都会存在这类基础免疫异常。

       在基础免疫紊乱之上，还需要诱因推动，进一步激活异常的免疫反应。最常见的诱因是各类感染，病毒、细菌、寄生虫感染都可以诱发 MAS。其次是激素减量不当，很多自身炎症、自身免疫病患儿会接受激素治疗，在减量过程中，如果减量方案不合理，会诱发机体应激，打破免疫平衡，促使 T 淋巴细胞大量增殖，进而爆发炎症风暴。炎症风暴也叫细胞因子瀑布，白介素‑1、白介素‑6、白介素‑18、肿瘤坏死因子 α 等大量细胞因子释放，巨噬细胞广泛活化，吞噬人体正常白细胞、红细胞。最终造成各类免疫器官、组织损伤，临床上出现血细胞减少、凝血功能紊乱，肝脏、中枢神经系统、肺脏等多个器官功能异常，严重时发展为多脏器功能衰竭。

       再次强调，MAS 患儿大多没有先天基因缺陷，属于获得性免疫紊乱，早期识别干预下病情具备可逆性。这点要和原发性噬血细胞综合征区分，后者存在致病基因缺陷，主要以 γ‑干扰素驱动发病。



       虽然 MAS 损伤具备可逆性，但国内外病例报道均提示，MAS 属于致死性综合征，对生命威胁极大。十几年前，我们团队的赖主任（现儿研所）整理本院 MAS 病例并公开发表论文，当时统计的病例中几乎没有死亡病例，并不是我们接诊的都是轻症，大部分患儿病情都十分危重，核心诀窍就是坚持早期诊断。不能完全等待满足现有确诊标准再下判断。确诊标准大多以血细胞异常、脏器损伤证据、骨髓象改变作为依据，等到全部指标达标时，患儿往往已经进展至危重状态，所以我们更要重视早期预警信号。MAS 存在四大预警信号，经验不足时很容易被忽略。

       第一、发热模式改变。全身型幼年特发性关节炎典型热型是弛张热，体温可以升至高热，也能够自行降至正常。如果原本的弛张热转变为稽留热，持续高热不退，就要高度警惕 MAS，不要简单归因为普通感染。

       第二、皮疹形态性质改变。全身型幼年特发性关节炎典型皮疹为一过性，热退疹消，时隐时现，经常需要医生反复追问病史才能发现。预警信号出现时，皮疹会变为持续性、固定存在，甚至融合成片。

       第三、实验室检查指标反向变化。这类风湿病活动期，通常表现为血沉升高、白细胞升高、血小板升高。如果复查发现原本升高的血沉、白细胞、血小板不明原因下降，千万不要误以为是病情好转，这是危险预警。同时会伴随铁蛋白急剧升高，多项生化指标异常。对于已经确诊 SJIA 或者其他风湿病的住院患儿，需要密切监测血常规，出现和治疗预期不相符的反向血象改变，就要警惕 MAS 倾向。

       第四、全身非特异性表现。MAS 早期不一定表现出极其危重的状态，患儿可以仅出现不明原因乏力、嗜睡、精神差、食欲减退、腹胀、肝脏肿大。这些表现很普通，很容易被忽视。风湿科的医护需要仔细观察患儿，也要给家长做好科普解释，不能放过细微变化。抓住这四大预警信号，是挽救孩子生命、降低死亡率的关键。

       如果错过了早期预警，MAS 进展速度极快，会迅速由进展期进入危重期。进展期典型表现为顽固性高热，退烧药效果差；肝、脾、淋巴结肿大；外周血三系下降，白细胞、红细胞、血小板均减少；皮肤黏膜出血；纤维蛋白、甘油三酯升高，早期即可出现弥散性血管内凝血（DIC）。之后进一步出现多脏器损伤：累及中枢神经系统会发生抽搐、意识障碍、昏迷；累及呼吸系统出现肺水肿；循环系统发生循环衰竭；肝肾功能严重受损，还可出现消化道出血，整体病死率很高。再次重申，MAS 的可逆是有条件的，重点在于早期识别 MAS 倾向，一旦 MAS 明确发生，病情进展迅猛，从一开始就要高度重视。



        MAS 的诊断并不简单，从早期怀疑到最终确诊，要做好鉴别诊断，临床上有四类情况需要重点区分。

        第一类、区分 MAS 和全身型幼年特发性关节炎疾病活动。全身型幼年特发性关节炎活动期，血沉显著增快，可以出现轻度贫血，铁蛋白也会轻度升高，但血象不会进行性恶化。MAS 的特点是指标动态进行性改变，血沉由高走低，铁蛋白爆发式飙升，血小板、纤维蛋白原进行性下降。因此需要动态监测末梢血常规，必要时每日甚至一日多次复查，不能只看单次化验结果。

       第二类、区分 MAS 和感染、脓毒血症。脓毒血症可以出现 CRP、降钙素 PCT、铁蛋白升高，但一般不会出现血沉下降，抗感染治疗有效，可以查到明确感染证据。MAS 一般没有新发严重感染，使用高级别抗生素治疗无效，需要免疫抑制治疗，二者治疗反应完全不同。

       第三类、和血液系统疾病，尤其是白血病鉴别。白血病骨髓中可见大量原始、早幼白血病恶性细胞，一般没有巨噬细胞吞噬现象，铁蛋白、血脂无特征性异常。MAS 骨髓中以成熟活化巨噬细胞为主，没有恶性肿瘤细胞。这里要特别提醒：骨髓找到噬血现象，并不是 MAS 的唯一诊断标准。部分早期 MAS，即便骨髓没有看到吞噬血细胞表现，只要其他早期信号齐全，依然不能排除 MAS 诊断。很多外地患者因为当地骨髓未查到噬血细胞就直接排除 MAS，从而错失早期干预机会。

       第四类、和原发性噬血细胞综合征鉴别。MAS 本身属于继发性噬血的特殊亚型。原发性噬血细胞综合征大多存在基因缺陷，NK 细胞活性下降，可溶性 CD25 显著升高，需要化疗、造血干细胞移植治疗。绝大多数 MAS 患儿有明确风湿性疾病基础病史，早期干预下病情可逆，不需要常规化疗。当然临床上也见过少数以 MAS 作为首发表现的风湿性疾病，没有既往风湿病史，这种情况更要仔细追问病史，全面寻找风湿疾病相关证据。



       我们可以从八个维度理解 MAS 的本质，它是儿童风湿疾病相关继发性噬血细胞综合征的特殊亚型，国内中国医师协会风湿学组也发布过相关专家共识，可以自行检索查阅。

       1、病因学：多数存在风湿基础病，80% 为全身型幼年特发性关节炎，也可见于红斑狼疮、川崎病、幼年皮肌炎等；MAS 大多无先天基因缺陷，而原发性噬血多存在致病基因。
       2、发病机制：MAS 存在 NK 细胞、细胞毒性 T 细胞功能异常，以白介素‑1、白介素‑6、白介素‑18 等细胞因子紊乱为主，早期干预后可逆；原发性噬血是先天性细胞毒性功能永久缺陷，主要由 γ‑干扰素主导。
       3、好发人群：MAS 儿童各年龄段均可发病，学龄、学龄前儿童多见；原发性噬血更多见于低龄婴幼儿，无风湿疾病既往史。
       4、化验特点：MAS 血沉出现逆向下降，铁蛋白爆发式升高；原发性噬血一般没有血沉骤降，可溶性 CD25 明显升高，NK 细胞活性显著降低。
       5、骨髓象：MAS 骨髓可以出现噬血现象，但不是必需条件，没看到噬血不能排除诊断；原发性噬血骨髓见到噬血细胞是重要必备依据，阳性率很高。
       6、诊断标准：各类 MAS、噬血的诊断标准都是人为制定，国内尚缺少充足的流行病学数据支撑。临床不能死板套用标准，要结合患儿个体临床表现综合判断，不能脱离病人看指标。
       7、治疗方案：MAS 核心治疗为大剂量激素、环孢素、白介素‑1 靶向药物，一般不需要常规化疗；常规治疗无效的危重病例，也可以酌情使用 VP‑16。原发性噬血需要标准化疗。
       8、预后：MAS 做到早期识别、及时干预，多数预后良好，存在复发可能，但复发率并不高；原发性噬血病死率高，不做移植很难长期存活。

       MAS 的治疗是分层递进的，临床中界限不会划分得绝对清晰，需要结合病情灵活调整。

       首先是支持治疗。确诊 MAS 之后，让患儿卧床休息，积极防治合并感染、退热，维持水电解质平衡。

       其次是核心治疗，激素联合免疫抑制剂。现在风湿病提倡 “去激素化”，但 MAS 的首要目标是抢救生命，大剂量激素冲击是重要手段，病情控制后再逐步减量。同时联用环孢素等免疫抑制剂。随着生物制剂的应用，可以开展靶向抗炎治疗。针对全身型自身炎症通路，优先选用白介素‑1 抑制剂，也可以选用白介素‑6 抑制剂。有个别病例报道提示白介素‑6 可能诱发 MAS，但临床依旧可以用于 MAS 控制；白介素‑1 效果好，但存在价格方面的现实问题。医生有义务把最新治疗信息告知家属，家属也有权知晓。常规治疗效果不佳的危重病例，可以加用 VP‑16，但使用比例不高。

       病情控制之后进入长期慢病管理阶段，激素逐步减量。对于所有风湿性疾病患儿，预防感染是日常照护中非常重要的一环，感染是 MAS 重要的诱发因素，家长一定要重视。





       最后做一个总结：儿童巨噬细胞活化综合征是继发于儿童风湿疾病的高炎症综合征。捕捉早期预警信号，就可以挽救生命，大部分患儿可以转危为安；疾病存在复发概率，但复发并不常见。诊疗全程都要做好鉴别诊断，区分原发性噬血细胞综合征。这个疾病跨风湿、血液两大专科，需要多学科协作，保障孩子诊断准确、治疗安全。

       MAS 并不可怕，早期识别是挽救生命的关键，一旦发病，积极规范治疗，多数孩子能够渡过难关。我的分享就到这里，之后还有讨论时间，谢谢大家！


公益茶话会主持人：

       非常感谢吴教授的分享！让各位病友更加了解MAS的诊治！

亮哥

感谢吴教授！