淋巴瘤（ EB病毒阳性）相关噬血细胞综合征一例（下篇） —— 谭获教授

噬血细胞综合征小助手 · 发表于 2021-6-30 10:05

注：以下会议记录是与会场同步同声，因记录问题，可能某些文字解意有别，仅为病友参阅之用，治疗请遵医嘱。谢谢！

来源：国际噬血细胞综合征联盟大会第八次会议

主持人：周辉教授

专题讨论：刘林教授高素君教授李菲教授

讲者：谭获教授

谭获教授：

接上篇，下面呢，我就重点分享下我们这个病例，病人主要是一个女性，呼吸道症状，咳嗽气促2个月，她是云南人，所以在云南做了很多的检查，包括CT等等，支纤镜检查发现粘膜是凹凸不平的，上面有很多坏死组织，然后进行了病理活检，活检的时候也没有发现肿瘤。所以，在那边治疗了很久，没有效果，然后来到我们广医一院。

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我们这边科室还是比较强的，附研所第一时间还是给她做支纤镜的活检，就发现活检中有大量的凝固样坏死组织，但是呢，也是没有发现淋巴瘤，只是诊断一个感染性疾病。可是按照感染治疗，一点效果都没有。又进行第二次，第三次的活检，终于找到了淋巴瘤的证据，最后诊断一个NK/T淋巴瘤1型，而且EB病毒是阳性的。做CT也发现右支气管后壁，胸中下段气管后壁及壁侧都是增厚的。糖代谢也是增高的，脾脏也是大的，就是符合淋巴瘤的情况。但是做骨髓活检形态没有发现淋巴瘤细胞。那我们根据检查结果诊断为原发肺部NK/T细胞淋巴瘤鼻型，EBV阳性。

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接下来治疗，我们给予病人4个周期的化疗（西达苯胺+多美素+长春地辛+VP16+DXM+CTX+培门冬酶）， 4个疗程以后，病情明显的好转，PETCT的SUN值降到一个本底水平。可是呢，出现一个问题，她的EB病毒拷贝数检查结果持续都是增高的，没有下降。在这种情况下，尽管影像学已经正常了，但是我们因为EB病毒的原因，还是高度怀疑是否达到了CR？

所以，又让附研所做了一个原来部位的活检，结果发现那个地方还是有淋巴瘤细胞的残存，所以，我们就认为只能达到一个PR的水平。

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然后我们就换了一个方案（换了一个CPGMOX方案+西达苯胺+60GY放疗），通过这个治疗后再做PETCT复查，就发现整个PETCT全是阴性了，脾脏也不大了。同时又再做了一个支纤镜活检，这个时候就没有发现淋巴瘤细胞了。

所以，我们认为这个NK/T淋巴瘤治疗结果到此，效果还是不错的。可是呢，她的EB病毒反反复复都是阳性的，并没有转阴。

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在这种情况下，我们开始是考虑直接做个异基因骨髓移植的。但是她的家人认为异基因骨髓移植后的问题比较大，所以总希望先做个自体。当时我们也专程查了一下文献，发现自体和异体总体的有效率是差不多的，我们就给她做了自体移植手术。

病人的自体移植过程是很顺利的，预处理方案也是BU/CY方案+VP16，病人自体移植后的造血恢复也是很快的，可是移植以后，EB病毒仍然是阳性的，并没有转阴。移植后我们用干扰素、西达苯胺维持治疗。可是这个病人自体移植后不到一个月，就出现了眼眶皮疹，发红，双上肢也出现皮疹，其他部位也出现，并且开始发热，持续的发热。

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   这种情况下，复查病人的血象，这时候出现了全血细胞减少。她本来是移植后造血细胞重建正常的，突然一下血象掉下来了。包括转氨酶、谷丙、谷草、胆红素都升上来了，铁蛋白也明显的增高，EB病毒的拷贝数进一步增高。

   而且在外周血里面，发现一些异性的淋巴细胞。这个时候我们就诊断：病人NK/T淋巴瘤复发，同时高度怀疑噬血细胞综合征。我们立刻给病人做了骨穿，结果发现里面有大量的噬血细胞，骨髓活检的结果也提示有EB病毒阳性、淋巴瘤细胞。这个时候，因为病人皮肤有很多的病灶，我们又给皮肤做了一个活检，病理报告提示这是一个自体移植后的皮肤EB病毒感染，但是没有看到淋巴瘤细胞。

   进一步做了PETCT，结果显示原来的病灶又出来了，脾脏也是明显的增大了。我们对病人的噬血细胞综合征的基因做了检测，都是阴性的，没有家族性噬血的异常基因，结论是正常的。

   所以呢，我们就依据噬血诊断标准判断病人噬血症状达标，淋巴瘤的依据也有，我们就确诊病人NK/T淋巴瘤复发，同时继发噬血细胞综合征。这个时候，我们主要是抗病毒+大剂量丙球，同时用了94方案。用了以后，病人的症状迅速缓解，体温正常，脾脏缩小，皮疹消退。但是呢，病人的EB病毒DNA定量仍然很高。

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在这种情况下，我们就在考虑这个病人，如果根据以往的经验，像这个NK/T淋巴瘤伴随EB病毒又很高的，基本上这种噬血细胞综合征通过短暂的控制呢，它都很快就会复发。所以我们当时就想：有没有什么临床研究缓解，当时也没有查到。

我们就给病人做了异基因造血干细胞移植的准备，然后选择她父亲，半相合配型，DSA阴性作为供者。病人在2019年3月15日做了半相合造血干细胞移植，移植以后，病人造血恢复很快，病人现在除了一些小排异，其他一切都很正常。

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所以，针对这个病人我们总结的经验：开始对这种NK/T淋巴瘤，EB病毒持续拷贝很高的，可能做自体移植是无效的，对后续继发的噬血细胞综合征也有关系，因为做自体移植以后，对自身免疫功能是有影响的，这个时候有可能对EB病毒更加激活了。第二个我们也想讨论下，后来做的异基因造血干细胞移植，现在情况是不错的，但是未来还需不需要进一步治疗？

目前我们复查病人的EB病毒是转阴了，淋巴瘤相关的依据也都没有了，PETCT也是正常的，我就分享到此，谢谢大家！