27岁成人慢活EB（EB病毒相关增殖性疾病）移植失败病例的分析 —— 王昭教授

知识小助手 · 发表于 2022-9-26 11:43

   噬血细胞综合征之家病友会直播间病例分析

   病友病例：

   27岁成人，因发烧持续等多种症状入院，当地医院血液科检查，EB病毒DNA载量高次方阳性，以噬血细胞综合征的八条诊断标准分析，临床判断该27岁成人为噬血细胞综合征，病理活检结果：EB病毒NK/T细胞淋巴组织增殖性疾病。医生考虑为可能淋巴瘤方面问题，建议尽早异基因造血干细胞移植。给予对应治疗方案，该病人病情暂时缓解。

   病人中途咨询过王主任，有意向北上。但后期病人家属考虑北京较远，各方面都不方便，故在某地重新选择了一家三甲医院移植。移植科医生对该病人收治检查后，分析是NK/T细胞方面的恶性疾病（白血病方面），给予对应移植方案后，进仓清髓移植。

   病人回输后出现三天的高烧，病人家属不知道是回输后免疫反应还是疾病本身造成的。病人后期一直持续反复高烧，出现EB病毒DNA载量持续升高，全血和血浆结果均超过6次方，医生临床检查判断该病人回输后再次出现噬血细胞综合征，并伴有EB病毒感染。期间给予病人一次94治疗方案，但病人血项太差，白细胞几乎为零，没有办法再给予化疗方案。后期给予淋巴细胞回输等治疗方案，均无效。最后该病人移植后因病情复发死亡。（病人家属期间多次与老病友交流，想转院北上找王主任，争取缓解后二次移植，但是病人状态极差，实在是无法转院）

     就此病例，病友们有以下疑惑：

   因为此病例相关检查资料不齐全，就诊两家医院的判断不同。不知道到底是NK/T细胞方面的恶性疾病（白血病方面），还是EB病毒相关噬血细胞综合征或慢性活动性EB病毒感染疾病。

   但是，大家都想了解下，EB病毒相关的噬血或慢活EB，与其他恶性疾病在造血干细胞移植方面，有哪些重要不同的关键点？请王昭教授讲解下这方面的个人观点，也让病友们知道其中的厉害点，不要浑浑噩噩的移植（病重北上也不一定能治愈的），以尽量提高治疗生存率。

   请王昭教授权威分析此病例的关键点？

      视频如下：

   王昭教授：

   其实呢，在几年前，这个困惑会更大的。因为一个疾病的迅速进展死亡，如果医生说，这是一个恶性肿瘤，估计家属也能接受，医生也能接受，大家都觉得，是肿瘤致死的，都就平衡点了。所以说，现在死的越快的病人，实际上大家都说他是恶性肿瘤，治疗很有难度。但是要是医生给你说这不是肿瘤，噬血虽然算不上一个绝对的良性，但不是恶性肿瘤。无论是家属，还是医生的思想负担，都是很大的。所以说，当时大家都愿意说这是一个肿瘤。这是一个心态问题，得病肿瘤癌症死亡都是很常见的。得病感冒发烧死亡，那家里人肯定是不能理解的。这是牵扯一个情绪问题。

   第二个关于肿瘤的诊断，实际上在EB病毒相关疾病，病理起决定性的作用。当然，还要有经验的病理科医生。所以说，对这种EB病毒增殖性疾病，到底是不是一个肿瘤，实际上需要病理科的医生来判断。

   第三点，我们来分一分这类的疾病的特点，大家都知道噬血细胞综合征死亡的原因是危及生命的细胞因子炎症风暴。所以，我们可以看到有些原发性噬血，根本没有肿瘤的病人，甚至一些感染性相关噬血细胞综合征，也会导致非常迅速的进展，直至死亡。所以说，炎症风暴是死亡更为关键的一个因素。

   这里面都是病友家属，不是医生，大家都知道淋巴瘤和白血病有个叫CAR-T治疗，CAR-T是一种细胞治疗，这个治疗会引起细胞因子炎症反应，就叫CRA，而且有时候会伴发噬血细胞综合征，有时候这种病人我们发现是一个肿瘤晚期，病人也不会马上死亡。但是一旦用了CAR-T，合并了噬血，很快就死亡了。这就说明一个什么事情呢，这种炎症风暴的死亡会来的更快更凶猛。所以，有时候死亡的真正原因，不一定是肿瘤或者原发病，可能死亡的真正原因就是炎症因子风暴。所以，一个病人短期迅速的恶化，进展并死亡。我更愿意详细的是什么，是炎症因子反应死亡的，而不是原发病死亡的。所以，对于NK/T增殖性疾病是否是肿瘤的问题，是需要病理科医生来诊断和判定的。临床大夫是没有资格诊断的。就是说临床大夫只能怀疑是一个肺癌或胃癌，那凭什么说是呢，是由病理科大夫诊断报告的。淋巴瘤也是如此，病理科才是唯一诊断的金标准，当然，还是要有经验的医生。你临床大夫在没有病理结果的情况下，最多只能是怀疑肿瘤。如果你白字黑字敢写是肿瘤，那我只能说你是有勇气。我肯定不敢这么写的。哪怕三个病理科的报告，有一个写肿瘤，我觉得写肿瘤都没问题。三个病理科没写肿瘤，你写肿瘤，那不是出事了吗。

   而且随着医生的水平提高，他就会发现很多临床上看着很凶险的疾病，非常像个肿瘤，实际上病人没移植也活的好好的，而且长期存活。

慢性活动性EB病毒感染.png

   就像上次我们讲过的一个儿童病例，在当地几家医院都觉得像肿瘤，病人不做移植就活不了。在我这里，我做减法。不仅没做移植，而且化疗都不上了，激素也迅速减量，孩子最后也活下来了。所以，结果是最能说明问题的，你说一个肿瘤，不做治疗能自己好？有没有这种情况，有这种情况啊。就像过马路被车子撞了，没事的也有啊。这种从常理来说，是说不清楚的。所以，我就觉得现在从诊断来说，是医生的一个认识问题。我觉得这个需要提高，因为之前大家都不认识噬血细胞综合征这个病，都当成各种罕见的肿瘤或者搞不清的原因，就死掉了。现在认识到了，所以说是一个恶性肿瘤，因为说肿瘤，高度恶性的肿瘤，病人死亡率肯定高。家属也想，反正恶性肿瘤嘛，也没法治疗了。你让医生说，这就是一个感染，还没到肿瘤阶段的病，要是死了，家属就没法理解了。这不是一个肿瘤，怎么就死了呢？所以，我觉得两方面都得提高。一方面我们病友要提高，这种噬血细胞综合征就是一个高死亡的疾病。是真不好治疗，不是说得了肿瘤才不好治。疾病就是一个过程，就是一个状态，最后有些会导致死亡。作为我们病人，作为我们家属，也要理解。第二，作为医生呢，也要正确认识这个疾病，需要不断去提高，而且一定要认识到病理才是真正的金标准。其实有时候我病情会诊，也很困惑。当地医生一口咬定是肿瘤，我怎么去说呢？让我也很困难，所以，我经常说，你考虑是肿瘤是有道理的，对吧。但是我们需要有更多的病理证据，来证明病人是一个肿瘤。这种情况有没有恶性肿瘤，肯定有，还真不少。我们见过不少的恶性肿瘤，合并了噬血。但是一定要有病理证据的。

   所以，回答这个问题，有些EB病毒相关噬血细胞综合征，有些确实是恶性肿瘤，有些真的不是恶性肿瘤，但同样会死亡。但是这种不是恶性肿瘤的病人，在疾病期治疗过渡过来了，他可能有机会存活下来，或者还有别的办法去治疗。

   慢性活动性EB病毒感染的病人，有很多肿瘤样的特点。有克隆性的改变，有淋巴结的肿大，有发热。但这种病人，你好几年不管他，他病情慢慢缓解，随着又恶化。叫做间断性发作，自行性缓解。怎么会是肿瘤呢，肿瘤是持续进展，才叫肿瘤。哪有自己体温就下来了，淋巴结小了的，这是不可能的。所以慢活EB有肿瘤的临床特点，有病理特点，但不是真正的恶性肿瘤。慢活EB在我看来，是走在肿瘤路上的一个疾病，可能也许有一天会变成一个真正的肿瘤。但是，一般的慢活EB，不是严格意义上的肿瘤。也没有必要当成肿瘤去治疗。

   相反这种慢活EB的病人，长期去化疗，或者给很强的免疫制剂治疗，我认为不仅没有好处，还有坏处。可能会导致病人病情加速进展，甚至早期死亡，更早的死亡。所以，对于慢活EB目前来说，只有两个治疗方案：一个叫异基因造血干细胞移植，成功就是彻底治愈。第二个叫临床实验，我们想办法去治疗。而常规对肿瘤化疗的方案，从我的经验来看，是绝对不可能获益的。我没有见到一个慢活EB的病人，经过长期化疗以后，能达到一个长期存活的很好的目标。先不说治愈的问题，基本上没听说和见到过。只有一种情况的化疗，就是衔接移植，先把病情控制好一点，最好的状态做移植，这种是可以的。对于这种非肿瘤的慢活EB、EB病毒增殖性疾病的病人。也就此希望我们病友提高两点认识：第一是EB病毒相关疾病不一定都是肿瘤；第二个确实是要和有经验的医生，去沟通病情和治疗。还有一个第三点，我们要认识到，不是肿瘤的病人，也会快速死亡或危及生命。所以，我们在这个提高以后，我们可以更全面和客观的去看待医生，看待这个疾病。不能说这个病人不是肿瘤，怎么给我搞死了。这个不能这么去说的。

   而且还有些病人和病友，就直接问我们医生，我来的时候还能走路，为什么现在连路都走不了了。这个话我觉得问的很无知，你难道在家里不来医院，疾病会好起来？我相信病人在家里，可能现在也走不了路了。疾病是一个发展进展的过程，如果不治疗，最终是死亡的。所以，疾病到医院变重了，并不是代表医生治疗的失败，或者治疗的失误。有些疾病就是控制不住，就会进展。不是说病人去了医院，疾病就一定会好起来的。如果疾病都好起来了，疾病就不用死亡了。病人都活下来了。所以，有时候病人去问医生这些问题，都是无知或恶意的。我不否认有些诊断或治疗的失误，但更多的是一个疾病的进展。不可能去了医院，病人就一定好转，就不死亡，这怎么可能。

   你可以问点别的问题，这个诊断或治疗方面是不是有疑惑呢？或者护理有问题啊，提这些问题。不能去提来了医院，疾病怎么越来越重了。医院是有死亡率的，不是所有的疾病都能治好的。所以，我希望各位病友，我是相信大家的水平的，不要去责问医生这种问题。我们医生要允许和包容病人提一些尖锐的问题，但是病人家属有时候在提问与困惑的时候，如果有不满，要拿出一些证据来，或者拿出一些思考来，或者根据治疗可能存在的问题来。而不是看表面的一些问题。这些问题就算拿去调整和打官司，是不会给你加分的。所以，在这里一定要给大家说一下，EB病毒相关噬血细胞综合征，甚至所有的噬血，都是危及生命的疾病，不是说死亡的就是肿瘤。所以，今天借这个机会给大家分享一下这个观点，和我作为临床大夫的一些体会。

   而且最后，跟大家讲讲我作为医生的想法。其实，医生特别想把这个孩子救回来，或者把这个病人救回来。也有一定的经济实力。我告诉大家一个最好的办法，充分信任医生。你给医生最小的负担，医生会尽更大的努力去抢救生命。因为你们也知道，医生谁愿意手里的病人都死掉，一个都治不好。其实医生都是愿意去挽救生命的。但是呢，如果你给医生的压力特别大，那医生在有些风险治疗情况下，可能会退缩。你们一定知道这个治疗和死亡，有两种死亡，一种是疾病进展死亡，一个叫治疗相关死亡。治疗相关死亡，医生是要承担责任的。如果是疾病进展死亡，医生是不用付责任的。打官司都是打不赢的。

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   那问一个新的问题了，一个病人处于很危险的状态，肝功能受损，血项很低，同时有感染，就是噬血细胞综合征，要不要上治疗？如果医生上治疗，这个病人可能因为感染加重，因为出血导致死亡。但是不上治疗，病太重的，上不了治疗，风险太高，这个病人进展死亡了，这个属于自然死亡，疾病进展死亡。那病人及家属想要什么结果，希望是往前冲一步，还是往后退一步。如果病人或家属不停的给医生挑错，对医生质疑，医生敢上治疗吗？医生一定不敢上治疗，疾病进展死亡嘛，而且病情那么重，谁敢说一定要上化疗，一定要做移植吗？没有哪个医生能承包这个结果的。所以，病人选择了这个医生，选择了这个医院，一定要充分的信任。如果有怀疑，有不信任，那就换家医院，换个医生嘛。对吧，这个医院又没有强制你在那治疗的。所以，如果选择了医院，一定要充分的信任和理解。这种情况下，有的医生就敢给你去做治疗，抱着风险给病人上治疗。这样病人才有机会活下来。

   所以，在这里，我作为一个医生，我是希望把病人都能治好。我们小孩都有灿烂未来的明天。我作为医生几十年了，我过几年也退休了，而且我从事噬血细胞综合征差不多二十年了，而且诊治噬血就是一个很艰难的疾病。说实在话，以前都没人做噬血，也没那么多诊断噬血的，我挑了一个最难的病做，风险最高的病种做，我也在职业生涯中，遇到了很多的困惑，遇到了很多的不理解，甚至也有委屈的时候。但是呢，好在大部分的病人，对我们充分的理解，而且对我们从事这危险疾病医生的尊重，这样也让我有信心，坚持治疗下去。但是也给大家讲一个心里话，如果再给我重新选择的机会，我一定不选择医生这个行业，真的不选择。你们相信我，这是真心话。我觉得我要从事其他行业，也许无论哪个方面的成就和感觉，都要比现在这个阶段好。医生这个行业，真的不是好的那么个行业，我是真心那么认为的。一般家里有一个医生，那是什么感觉，就是牺牲了这个医生，幸福了一家人。你们家里其他人去咨询，干什么都很方便，能找到最好的医生，该怎么正确的治疗，因为医生知道哪个医院，给你好的推荐，或者这个方案合理不合理，都有很好的结果。但是这个医生很苦啊。他到30岁以前，是一直在读书，然后读完书又从最小的大夫干起，非常的努力，等他熬出头来，有可能都是40岁或40多岁的事了，还要不停的学习。你看我们不学习，一天不学习就落后了。真的，这个医学进展太快了。

   好吧，最后呢，还是说一句话。特别感谢我们亮哥做了很好的工作，创建了这个噬血平台。其实我很忙，但是有些时候我特别原因给家属做些特别的沟通，每个病友都来说，我是说不过来。借助这个平台，把我们这些老医生的思想，行医体会，包括从事这个危险的疾病的心里话，给大家交流交流。就说这么多吧，看看大家还有什么问题？

   噬血细胞综合征之家病友会主持人

   谢谢王主任，大家也给王主任留言，写了很多，感谢王主任。我看看有没有病友留言其他问题？

   有个病友问到：EB病毒相关噬血细胞综合征的移植，与白血病和肿瘤的移植过程中，哪个风险更高？

   王昭教授：

   我知道这个意思，其实这个不能简单的来说，哪个风险更高。虽然都是造血干细胞移植，但是本质是有差别的。

   大家都知道，白血病，淋巴瘤的异基因造血干细胞移植，主要通过化疗和后续的免疫治疗，达到这个把肿瘤治愈清除的目标，所以说造血干细胞移植是一个伟大的医疗进展，让很多恶性疾病得到治愈。而我们EB病毒相关的疾病，包括慢活EB，EB病毒相关噬血，更主要的是患者免疫系统，也就是说患者本身的免疫功能无法清除EB病毒了，于是呢，我们医生就给你换一个免疫系统，能够清除EB病毒免疫系统进去。所以，在治疗过程中，我们的目标不一样，一个是治疗肿瘤，把肿瘤细胞去掉；一个是换免疫系统；所以，这样来说，对于换免疫系统，首先要确保供者的免疫系统是正常的，或者问题不大啊。如果你换一个本来就有问题的，有一定免疫问题的系统进去，那治疗肯定是白治了。

   再一个，对于移植以后免疫功能的恢复，要求也不一样。我们对于肿瘤来说，前期的放化疗非常重要，后期的话，对于免疫功能也有一定的要求。但是EB病毒相关疾病的移植，是尽早的把EB病毒清除掉，而且免疫功能要尽快的恢复。所以，我们移植以后呢，对于EB病毒相关疾病呢，会更多的用到供者的淋巴细胞，供者淋巴细胞的持续输注，可能对这个清除EB病毒是有一定好处的。而且EB病毒不能长期转阳，长期转阳，一定会导致移植的失败。所以，这导致我们为什么会选择一些亲缘供者，或者有血缘关系的供者去做移植，因为是移植后更容易取得供者的淋巴细胞，达到一个持续治疗的作用。而非血缘供者呢，不是说拿不到，就是比较难。所以，在我们这个中心呢，理论上非血缘的供者，可能更好一点，但是后续治疗过程中呢，当你要淋巴细胞当中呢，这个非血缘的就不好要了。所以，现在我们折中的办法就是取一个亲缘供者，同时对亲缘供者做严格的筛查，尽量把存在免疫缺陷的供者排掉，再去做移植。

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   所以，白血病移植和EB病毒相关疾病的移植，虽然都叫造血干细胞移植，但是治疗的目标不一样，这个过程和手段，也有所不同。所以，这个评价的指标，也有点不一样。所以，这就会有一个有趣的现象，一个做白血病移植经验非常丰富的大夫，他不一定对EB病毒相关疾病的移植熟悉，因为这是两个治疗不完全的体系。所以，你们去跟移植医生进行交流的时候，有些医生会非常直白的告诉你，我做白血病移植，做了20多年了，但是EB病毒疾病做的不够多，这是很实在的医生。如果一个医生只给你说我们做移植做了很多年了，闭口不谈别的事，那你一定就给他多了解了解，因为两种疾病的移植，是不一样的。经验和体会，也是不一样的。谢谢各位病友，这个问题是非常好的问题。

   噬血细胞综合征之家病友会主持人：

   好的，感谢这位提问的病友，也感谢王主任的权威分析。