18岁女，不明原因噬血，请大佬们帮助看看结果并指导经验

天涯64

       今年7月中旬孩子出现发烧、起皮疹情况，到医院做血常规检查，有四项指标低于参考值，分别为：白细胞为3.26（参考值3.5－9.5），淋巴细胞百分比为18.3（参考值20－50），淋巴细胞绝对值为0.6（参考值1.1－3.2），血小板数为121（参考值125－350）。其他指标正常。当时，医院看了皮疹情况，考虑为寻麻疹，吃抗过敏药，中间吃过抗病毒颗粒，发烧一般为晚上，发烧时喝布洛芬悬浮液。后病情加重，开始持续发烧，孩子浑身难受。7月21日血常规检查：白细胞19.9（参考值4-10），中性细胞17.35（参考值2-7.7），单核细胞1（参考值0.12-0.8），红细胞分布宽度50.9（参考值39-46），血小板分布宽度18.5（参考值9-17），平均血小板体积6.5（参考值9-13）。大生化检查：丙氨93.7，谷氨108，其他正常。

       随后于7月22日住院检查，并输头孢等消炎药，血项指标还是不正常，特别是白细胞升高到28.5，铁蛋白大于1500，促进红细胞生成素50.42（参考值2.58-18.5），血清淀粉样蛋白382（参考值0-10），C反应蛋白11.11，乳酸脱氢酶419，a-羟丁酸脱氢酶280，转氨酶还是高，因高烧不退、起皮疹、浑身疼，同时睡觉时出汗，最后用了甲泼尼龙，早3片，晚3片，发烧有所控制，如减量，发烧就有所反弹。期间做了宏基因检测有人类疱疹病毒7型，头状葡萄球菌和中囯链球菌。当地医院抗体检查结果为：抗心凝脂抗体为阳性，抗sm一D1、抗核小体抗体、抗组蛋白抗体为弱阳性，其他正常。


       同时，做了外送检查，外送检查结果为抗心凝脂抗体为阳性，抗组蛋白抗体为弱阳性。当地医院和外送迪安检测结果有出入、不一致。根据白细胞偏高、血沉高、C反应蛋白高、血铁蛋白高，以及发烧、浑身疼（双膝关节痛）等症状，医生有两方面的考虑：一个是病毒感染，另一个怀疑可能是成人斯蒂尔病。7月27日做了骨髓穿刺，骨髓片表述为有核细胞增生明显活跃，粒系比例增高，可见部分粒系细胞胞体增大、胞浆颗粒增多增粗及空泡变性等现象，偶见双核粒细胞。红系比例偏低，以中、晚幼红细胞为主，可见嗜多色性红细胞等等。淋巴细胞比例偏低，全片巨核细胞易见，血小板成堆分布。血片结果为：白细胞数增多，粒细胞比例偏高，可见中性粒细胞重度核左移及胞浆颗粒增多增粗、空泡变性现象，并可见约3%的中性晚幼粒细胞。未见寄生虫。诊断意见为多考虑感染性骨髓像，并结合相关检查综合分析。外送金域医学流式细胞免疫荧光分析检测结果其中有一句表述为：粒细胞相对比例增多，免疫表型CD15、CD11b可见表达紊乱；淋巴细胞相对比例减少。分析结论为：未检测到明显的急性白血病、NHL（非霍金淋巴瘤）和高危MDS（骨髓增生异常综合征）相关免疫表形异常证据。考虑孩子病情复杂，8月1日到北京看病，因宏基因测序有疱疹病毒7型，我们在北京买了更昔洛韦和同仁堂的血毒丸口服，孩子的精神状态有所好转，但睡觉一直出汗，睡醒衣服背后和头上是湿的。8月3日挂协和风湿免疫科问诊，医生感觉还不太像成人斯蒂尔病，有点像感染，说是一开始的白细胞不太高，是慢慢高起来的，同时开了检查，抗sm一D1、抗核小体抗体、抗组蛋白抗体又均为阴性（激素是否对结果有影响）。化验血沉为92，乳酸脱氢酶447，C反应蛋白59，转氨酶个别仍高。同时，我们又挂了协和感染科的，说是免疫方面的，各说个词。8月6日301医院门诊检查，CA724为40.6（参考值为0.1－10，好像与胃癌有关），CMV-IgG为89.8，CMV-IgM为7.86,风疹病毒IgG抗体为23.4，EB病毒抗原IgG为160，衣核抗原IgG抗体为212。8月8日入住北京的医院风湿免疫科，期间一直服用甲泼尼龙，拍片检查脾大，肺炎支原体阳性，说是有肺结核（不传染）。8月19日早做petct，甲泼尼龙服用时间推迟到午后，然后就开始发烧，而且越来越厉害，后血相指标变差出现噬血现象，孩子连续3晚上高烧40度不退，浑身难受，c反应蛋白、乳酸脱氢酶、血缺蛋白全面升高，肝脏损伤指标升高，医生化验噬血症相关指标，并结合petct多淋巴部位摄取量高，怀疑淋巴瘤引起的噬血。随后颈部淋巴部位取活检，用药vp16（0.1g）、地塞米松（10ml），并输免疫球蛋白，噬血现象有所控制，并用广谱抗生素，随后肺部感染用药磺胺，病情有所平稳。抗sm一D1、抗核小体抗体、抗组蛋白抗体也均为阴性。

       9月1月病理结果出来，医生说是淋巴结炎、坏死性淋巴结炎，骨穿说是仅有噬血现象。考虑8月23日用VP16后，再没发烧，医生感觉噬血控制住了，所以于9月3日调整了治疗方案，将VP16用量减少为第一次的4分之一，地塞米松从23号用起，肌注10mg3天，7mg2天，后维持每天5mg，9月3病情又有所反复，上午发烧39.6度，下午又将VP16加量到8月23日的量，下午发烧有所减轻，晚上又将地塞米松恢复到起始量，发烧有所控制。血相检查从23日以来，白细胞逐渐下降，9月5日才0.8，医生打了升白针。从8月23日用VP16加地塞米松后血沉、乳酸脱氢酶、C反应蛋白、血铁蛋白等炎性指标逐步下降，C反应蛋白和降钙素原到正常区间，乳酸脱氢酶289，稍高点，血缺蛋白16000多降到2200多，但血相指标在下降，应该是骨髓抑制还是比较突出。9月10日、11日、12日，孩子又出现发烧，37-39度之同，11日晚用ⅤP16，12日早38.5度。9月10日的检查，血铁蛋白又升到了5000多。针对诱导治疗用药减量出现的发热反弹现象，9月3日一方面医生又回到了初始控制方案，另一方面又抽血做NGS，查EB病毒和疱疹病毒基因，结果又有疱疹病毒5和粪肠球菌，随后用药更昔洛韦输液及广谱抗生素。并又连续3周用vp16和地塞米松，并服用他克莫司，vP16和地塞米松总共用了4周后病情有所稳定。因找不到噬血原因，于9月22日转院到友谊医院通州院区，又做了进一岁的检查，病理片会诊还是淋巴结炎、坏死性淋巴结炎，混合淋巴细胞培养＋干扰素测定结果为45（阳性），提示样本中存在结核分枝杆菌特异的效应T细胞，有结核感染，但潜伏性结核感染或活动性结核病需结合临床综合判断。白介素检查ST2为39860（正常参考值0-10470），IL-18为7465（正常参考值0-319），其他正常。c反应蛋白降为0.38，甘油三酯降为3.46，总T淋巴细胞为92.93，辅助／诱导T淋巴细胞为55.44，2项高于正常值，自然杀伤性淋巴细胞为1.71，低于参考值。降钙素原降到0.02，铁蛋白降到692，乳酸为2.7，血沉为90，抗ssA60抗体为阳性＋（前面检查为阴性）。由于一真找不到噬血原因，医生考虑再做个淋巴结活检，又取了腋下淋巴结活检，结果待出。

       从目前情况来看，关键是没有找到病因。医生考虑有可能是结缔组织病引起（因为几次抗体检查，个别抗体时阴时阳，不稳定）。从目前检查，请大佬们分析一下是什么原因引起的噬血，是免疫方面疾病（比如成人斯蒂尔）引起的，还是坏死性淋巴结炎引起的，还是结核病引起的（结核阳性几次检查一致），还是病毒引起的，因为这几方面引起的噬血都有报道。恳请大佬们指教并就治疗提供好的建议。谢谢！

菜菜子12

目前的检查还好，铁蛋白和细胞因子也不怎么高，但是治疗过程中一减药就会出现发烧，这点不太好，目前是如何治疗呢，病因感觉不太好判断，等病理结果出来看看吧

宏儿

病情反复发烧，感觉比较复杂，两次Ngs结果也不一样。基因查过么？

JVUEK

噬血基因可以测一下，感染也有可能

肆意.

我也不是很了解，只不过我最开始是确诊坏死性淋巴结炎后又确诊成人still，并引发噬血综合征，所以我想说一说我的情况，不知道对你是否有什么帮助。
我是最开始很多淋巴结肿大，发高烧，皮疹，血检结果，白细胞正常，铁蛋白高，转氨酶高，血沉高，c反高，取了脖子处淋巴结活检，结果显示是坏死性淋巴结炎。然后也是激素治疗，减量的过程中又发烧，淋巴结大，后来慢慢确诊噬血同时说是成人still病引起的噬血，说成人still也会有淋巴结肿大，并且活检结果有可能是坏死性淋巴结炎。我的成人still病抗核抗体弱阳性其余抗体均正常。

天涯64

宏儿 发表于 2022-9-28 23:16
病情反复发烧，感觉比较复杂，两次Ngs结果也不一样。基因查过么？

基因已查，结果待出

亮哥

天涯64 发表于 2022-9-29 04:41
基因已查，结果待出

       先说你家噬血的情况，治疗后肯定是逐步缓解的。但是有些噬血的原因，的确让临床医生需要结合经验及检测报告来判断，甚至多轮判断，特别是一些不典型或症状不明显的诱因。

       你家结核抗体多次阳性，这个需要医生临床排除结核的问题，有些很隐蔽，群里之前有类似病友，经过多轮专家的会诊才确诊。还有就是你家也要排除风湿相关的疾病，有时候一次检查或活检并不能完全定性，需要再次或多次的检查和活检，这种非典型的情况，医生也头疼，只有等待后期的结果。

       基因结果后期也看看，虽然可能性比较小，但是也是一个排除点。再等等活检结果。具体问问王主任，有时候医生的经验很关键的，祝好！

MYCST

我记得昨天王主任直播说过，比较严重的噬血等情况治疗期间要“乘胜追击”

听涛观海

血常规和细胞因子的结果还可以，噬血有缓解；铁蛋白和甘油三酯还有点高；导致噬血的原因现在不好确认也有可能不明原因噬血，这个还需要专家再诊断，祝早日康复啊

天涯64

谢谢各位大佬们的指导帮助，也诚恳欢迎大佬们继续关注指导！

王宾宾

我感觉你家的情况大概率是风湿免疫方面引起的噬血细胞综合征，几个指标，抗核抗体谱阳性，血沉高，发热，MAS等，重点排除红斑狼疮，成人斯蒂尔等几个结缔组织病；至于坏死性淋巴结炎，我个人理解就是风湿免疫问题诱发噬血后，出现的一种伴随症状（可能不准确）。你检查发现了很多其他的问题，包括肝损，各种细菌，感染，C反高，抗核抗体谱时阴时阳等各种问题，这些问题是在噬血细胞综合征爆发期，炎症风暴导致的诸多异常。目前，控制噬血是关键，噬血控制后，各种其他问题会随着用药逐渐好转，然后受原发病影响的指标需要在噬血治疗结束后，继续服药控制治疗。我的观点是赶紧到友谊医院控制噬血，然后等噬血缓解的同时治疗原发病。供参考。

海若

王宾宾 发表于 2022-9-29 12:55
我感觉你家的情况大概率是风湿免疫方面引起的噬血细胞综合征，几个指标，抗核抗体谱阳性，血沉高，发热，MA ...