NK/T细胞淋巴瘤与噬血细胞综合征 （ 上篇 ） —— 黄慧强 教授

噬血细胞综合征小助手

      注： 以下会议记录是与会场同步同声，因输入问题，可能某些文字有别，仅为病友参阅之用，治疗请遵医嘱。谢谢！

      首先非常感谢两位主持人的介绍，还有非常感谢王昭教授的邀请，再次有机会在这高水平的会议上来跟血液科，儿科还有其他科的老师一起交流学习，关于噬血的治疗和研究的一些体会，我想我的命题作文是NK/T淋巴瘤与噬血细胞综合征。那么我们噬血的经验毕竟还是有限的，所以会稍微花点时间，来讲NK/T淋巴瘤的治疗，因为NK/T淋巴瘤的治疗好了，噬血的病人就会少一些，一旦到了晚期的时候，NK/T淋巴瘤病人出现噬血的概率会明显提高，所以我会在这个半小时的时间里讲两个部分的内容，主要是前面的部分稍微多一些。



       那么我们看到的NK/T淋巴瘤最大的特点，就是跟EB病毒有很密切的一个关系。在中国是全世界发病率最高的，早期主要是靠放疗，如果是晚期的话主要靠化疗。当然，现在有一些靶向治疗，这是我们前面几位教授讲到的是一些治疗方案，确实带了一些，我个人认为是比较大的一个改观。当然化疗有很多种的方案，有培门冬酶，还有左旋的方式比较好。移植呢？自体和异基因都是有效的，当然，如果病情到了噬血了，那么大家可能认为异基因肯定更为的合适。那么我们自己一些有限的经验看到，自体移植在某一些病种里面还是能够看到，有些病人可以长期的无病生存。所以总体来讲，治疗的效果还不是很理想，需要更多的临床研究，更好的一些靶向药物来提高治疗的效果。

       我们看到的NK/T淋巴瘤在中国是全世界发病最高的，我们必须为病人创造更好的医疗条件和方案，我们需研究更多的素材和经验的集中，治疗NK/T淋巴瘤，实际上我自己体会是最近几年进步最大的病种，看到NK/T淋巴瘤早期病人的疗效已经相当的高，以放疗为主的治疗，5年生存率80%以上。但是在晚期就比较困难，30例的病人看到的疗效，以化疗为主加上移植，其实也就大概50%至60%的病人可以长期生存，但是一旦发生噬血，几乎我们感觉很难获得长期生存的机会。这是我们挑战的一种，需要攻克的一种的少部分病人。



       再回头看看这类疾病还是比较少见，我们还是要推广一下我们现在相对的一个共识的治疗，不能说标准的治疗。早期一定是放疗，有人提出说不用放疗行不行？可能还有点早，从科学的角度从伦理的角度还没到这个时间，而且是放疗，放疗的剂量不小，是扩大侵犯野放疗。另外，早期又合并高危因素加上化疗，可能会更好一些，晚期肯定是化疗为主还有靶向的治疗。化疗哪种方案呢？左旋的方案不错。当然，我们挑选方案的是毒性更小更方便，我们目前会选择使用更多一些。另外移植还有靶向治疗，还有PD—1，对于噬血它的独到的地方。



       所以放疗的方案，我们看到有很多的跟化疗结合以后，前中后都可以，但实际上现在我们中国更多的就是诱导化疗，化疗之后再放疗，这种的毒性和整体的安排，现在看来是最简单的，我们看到目前国内是最多医生的采用这种方案。这是我们早年的一些研究，也是很多的诱导的治疗为主。另日本，韩国的大多数采用的是一个放化疗同时进行的方案。当然，儿科是另外一回事，儿科可能也很少出现NK/T淋巴瘤的，不像成人，儿科来的可能是白血病或者其他的类型，可能不需要放疗，需要其他的化疗方案。我们在肠道的，皮肤的单一的病灶用不一样的治疗。



       其实我们自己也是尝试在所有的方案当中，感觉到别的方案毒性比较大，像SMILE，ExpaMetdex，所以我们一直感觉这方案有效，但是毒性太大。所以我们尝试着改变到一个比较简单的，最重要左旋的留下。接下来我们用简单又有效的方案配合，所以很早就感觉P-Gemox是个不错的方案，所以我们治疗NK/T，实践证明它确实有效的，更重要的是我们看它的远期，疗效是相当不错的，1期2期病人可以达到这样，应该说前所未有，而且很低廉的一个价格，所以这是一个不错的方案。2期稍微差一些，我们还要努力。1期病人进入标准治疗，已经完全足够它的毒性和疗效的平衡，我感觉已经找到一个非常好的一个平衡点。再看看国外的非常强的SMILE或者ExpaMetdex，实际上我们的疗效跟其他的报道，当然不是随机对照，从文献的比较来讲还是不错的。所以我们感觉完全可以坚持我们现有的一种治疗的方法。韩国日本的方案比较早，当时化疗方案差，没有左旋方案的时候，放化疗效果不好的时候就会采取同期进行，这个时候疗效最大化，但毒性不可避免都比较大，现在不需要，因为现在的化疗和以前完全不同了。我们的疗效CR率非常的高，而且我们看到放化疗同期进行的国外方案的死亡率是比较高的，达到6%—10%,我想我们中国的医生很难接受这样的死亡率。



       当然晚期的病例我们还是过一下，在座不少年轻的大夫，花一些时间，回去不需要看太多的书，书也讲的不太多NK/T淋巴瘤，像晚期的病人还是要靠化疗，还是刚才左旋的的方案，有长新的左旋和长效的左旋，中国现在越来越多的病人，特别是NK/T淋巴瘤可能两周用一次，实际上三周用一次就足够了，所以我们感觉如果应用好治疗，越来越多的大夫会选择这种长效左旋的方案，比如P-GEMOX方案。另外，中枢受累的病人用其他的方案，效果也不是很好。总体来讲，NKT晚期即使是NK母，我们看到它中枢受累的情况并不是太高。所以这是一个非常特殊的情况，跟B细胞跟我们淋巴母是不一样的。那我们看到晚期的方案有很多种报道，其实疗效好的几乎都有左旋的方案，我们国内同行，朱军教授还有其他的教授，都发表过类似的文章。我们看到都是处理同一疗效的，只是毒性不同，复杂程度不同，所以NK/T淋巴瘤在NCCN目前推荐的大概就三个方案，就是一个代表性的SMILE方案，这方案几十个报到，都大同小异，而我们的方案就走到另外一个极端，疗效都差不多相似，但是毒性，相对它的简便性是最大的优势。而且我们应用上发现对老年人，对身体差的，复发的病人甚至儿童的，我们看效果都是不错的，所以这种方案还是可以多一种尝试。另外没有左旋和含有左旋的化疗方案，还是有很大差异。所以我们现在看到还有少数的大夫用到没有左旋的方案，我觉得应该要避免，这疗效的差异是非常大的。不良反应我们也是看到，SMILE早年当时的经验和理解，把当时的药物，不一定是最重要的药物都用上去，疗效是创造了一个最高的境界，但是毒性也是最大的。所以目前，特别是今年开始，国际上多个学者在去大剂量MTX化的方案，包括我们非常著名的NK/T淋巴瘤的专家，来自香港的邝教授。所以我们越来越看到P-GEMOX的疗效，性价比和各方面的优势。另NCCN在2016推荐了P-GEMOX方案，其实我们也一直在努力，我们也在做学绩对照，这也是唯一的学绩对照和研究，我们看到目前终结的数据还要过一段时间随访，终极数据的结果两组是非常相似的。



       我们看看我们在中国推广应用一部分的收集到的资料，200多例病人，可以说是真实实践的，分布在50多家医院。现在可能已经超过400例，这里是200多位的病人。我们看早期的，以放疗为主的，我们看到有一些是以纯化疗为主的，个例很少，国外很少看到，一期的病人用纯化疗，我们看看他的疗效是怎么样？晚期的病人几乎都是化疗，当然，也有一些是加上了自己的方案。我们看到的疗效比继往的报道低一些，真实的病人没有选择度，稍微低了一些。另初次的比复发的要好，从不同的分期来看，早期的更好。鼻腔的效果要好，非鼻腔的效果差一点。还有不同的治疗手段，单纯化疗的只有40%延期生存，这一点证明，没有放疗，单纯的化疗是远远不够的。另自体移植对CR的病人或接近CR的病人进行巩固治疗的话，疗效是明显的提高。所以我们再次看到P-GEMOX经过那么多年，我们感觉它是一个疗效确定的简单有效的方案。



       当然我们除了化疗，我们看到化疗加自体移植仍然有40%的病人复发，所以现在我们有一些靶向的治疗，如西达苯胺，我们也是看到，在复发难治的时候，在所以标准治疗无效的时候，仍然有三分之二的病人是有效的，有三分之一的病人是死掉了，这点我们通过了20例的，时间非常长的随访，最长的有单药维持超过了一年半的时间，所以这些结果也是值得我们去期待的一个情况。而且看到偶尔有报道这类药可能会激活EB病毒，我们的研究至今是没有看到。实验鼠没有看到，临床直接病人身上前瞻回顾后一些研究都没有看到，所以目前来讲EB病毒激活不是主要的问题。当然周剑锋教授在这方面做了很深入的一些研究，大家可以请教他。

       （未完待续）

广东宝妈

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凡爸

楼主辛苦了！

马林

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高山流水

版主辛苦了！

Mεйg.

想请请教各位，nkt细胞淋巴瘤，医生推荐使用dep方案，方案是否由用，还是有更好的方案？