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注： 以下会议记录是与会场同步同声，因记录问题，可能某些文字解意有别，仅为病友参阅之用，治疗请遵医嘱。谢谢！
联合会议参会医生：
北京儿童医院 张蕊 教授； 北京京都儿童医院 孙媛 教授 ； 北京友谊医院 王晶石教授。
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北京儿童医院 张蕊 教授 病例：
患儿状况：
这是一个两岁10个月的女孩儿，是我们近期的一个病人，然后目前还在我们医院住着，2月19号首诊，那么病人的主诉：就是间断发热伴血小板减少有4个多月，肢体无力、嗜睡有两周，入院前4个月，孩子接触动物后出现发热，体温最高39.0°C；伴流涕，无咳嗽、咳痰等，口服布洛芬不能降至正常；血常规：CRP 3.2mg/L,WBC 5.27xlO9/LfHb 110g/LfPLT 56xlO〃L；就诊于当地医院，诊断：感染相关性血小板减少；红霉素+豉翘，7天，仍有间断发热，骨穿提示骨髓增生低下，无噬血现象。
后间断的对症治疗，在入院前两个周，孩子出现下肢无力，表情淡漠，行走时突然跌倒；进行性加重，后期出现嗜睡、四肢无力、独坐不稳，走路摇晃，饮水呛咳；就诊于当地医院(2月5日)，完善检查：血常规：WBC 7.43xlO9/L, Hb 116g/L, PLT 122xlO9/L, ANC 3. 15xlO9/L ；头颅核磁异常：双侧额叶、颛叶、双侧小脑半球、顶部及蘇服体膝部、侧脑室弥漫分布大小不等斑片状影及结节影，增强后大部分呈片状强化，部分无强化；骨穿：骨髓增生活跃，粒红比例偏低，未见肿瘤细胞；脑脊液常规+生化：白细胞22xlO9/L,单核细胞100%o糖2. 47mm/l,氯118. 4mm/l,蛋白 1.05g/L;免疫抗体检测阴性；EBV-DNA (全血)：4.91xlO3/L-6. 49xlO4/L；EBV抗体：EBV-IgM (-) ,EBV-EA-IgG ( + ) , EBV-NA-IgG ( + ) , EBV-CA-IgG (+)
现病史：外院治疗经过：诊断“脱髓鞘病变、病毒性脑炎”
丙球5g *7天（2月5日-2月11H）、甲泼尼龙*7天（2月5日-2月11日）、更昔洛韦
症状较前恢复，饮水呛咳好转，下肢肌张力好转，可扶走；
停药后，再次加重：失语、眼神呆滞、四肢肌张力明显下降、大小便失禁；伴有间断发热，37-38°C；
再次予甲泼尼龙口服2天，环磷酰胺冲击治疗2天，未见好转；
复査头颅核磁：双侧小脑、大脑半球可见多发片状长T1、长T2信号影，FLAIR呈高信号, 灰白质界限欠清楚，DWI示脑内未见弥散受限高信号影，考虑炎性脱髓鞘病变可能性大;
再次予丙球7.5静点1次，症状未见好转，转诊至我院急诊；
入院诊断：1、肢体无力原因待查，噬血细胞综合征? 中枢神经系统脱髓鞘? 2、肺炎； 3、双侧胸腔积液； 4、低钠血症
经过影像学、基因、骨髓活检等结果显示：家族性噬血细胞综合征、中枢神经系统受累、癫痫持续状态、脑出血
讨论问题：
以CNS症状起病的原发性噬血细胞综合征临床不少见，首诊往往在神经科，有好多病人会被延误治疗，诊断难，首诊困难，化疗和鞘注时会弥漫性加重，如何把握化疗和鞘注的时机？如何减轻神经系统的损害？
孙媛教授：
对于神经系统的损伤对于噬血细胞综合征的孩子确实比较麻烦，之前有个类似孩子在我们医院做移植，现在孩子出仓后一般情况都非常好，但是神经系统的损伤现在还没有恢复，就是孩子的意识障碍仍然没有恢复，但噬血脑病累及到意识并且已经出现了很严重合并症的时候家里面其实还是非常积极的做治疗，我们做了几例累积到中枢、有意识障碍的噬血的孩子，但确实是有的孩子是没有办法可逆的，可能一般情况生命体征都很好，但孩子没有自主意识或者不认人不能自理的情况下，那后期对孩子后期的一些生存质量包括家里的负担还是非常大的。
但是确实是我们发现了一些慢活EB的孩子包括噬血的孩子也有，我们有一例慢活EB的孩子，是7年的病史，然后他已经累及到神经系统，出现了失语，不能说话，肢体是瘫痪的，不能走路不能坐，所以在这种状态下家里才想起来做移植，三年前已经建议做移植，他就是没有做，但是神经系统出现了严重的损伤之后，家里说必须要做移植，不能看着孩子就这样下去，后来这个孩子我们是做了移植，现在孩子可以说话可以走路了，特别神奇的在于之后神经系统慢慢在康复了，所以说每一个孩子是不一样的，每一个孩子在移植之前，确实无法保证孩子神经系统的损伤是可逆的还是不可逆的。有的孩子随着移植的恢复免疫功能的重建，他的神经系统也是在慢慢的改善，包括我们干细胞的输注，其实对神经系统的改善也是有帮助的，但是如果是永久性的损伤，这个可能后期我们需要跟神经科的老师一起来探讨一下噬血脑病后期康复的问题，如果真是永久的损伤，没有办法恢复的情况下能不能在移植之前做一个判断，给家属有一个交代，给我们医生一个心理的预期，所以这个事其实我们还是非常需要的，目前无法预知移植后神经系统康复的情况。
腰穿、鞘注和化疗的时机还有没有必要，因为我们发现难治的复发的或者是进展的这种噬血细胞综合征的孩子还是非常多的，包括中枢神经受累的，我们觉得越重的孩子越爆发的孩子化疗越不能打得太大，所以往往这样的孩子我们都是小剂量开始慢慢的打，不会按标准的04方案94方案等打，我们可能是一边打一边看，一边打一边释放，然后一边去恢复，一边保证脏器的功能，所以这是我们对这些孩子的一些经验，所以说到化疗和鞘注的时机。
化疗这个项目肯定是要打的，但是可能不能按标准的方案去打，对这样的孩子我的建议就是对于神经系统受累，我们担心细胞因子风暴，因为它是有一些免疫细胞的增殖和活化，然后打着化疗以后大量的免疫细胞被破坏之后，会有大量的细胞因子释放，会加重神经系统和脏器的损伤，确实一定是有损伤这个过程的，为了避免这个过程，那第1个我们可能不是中枢神经系统，我们一边打一边换，那如果中枢神经系统我们不能做血浆置换的情况下，我们可能会重用激素来减少其他化疗药的应用的剂量，比如说MTS我们可能是2-3毫克，可能很小的量，宁可多打几次，每一次的量也比较小，在这个过程中激素的量可能会增加，因为细胞因子风暴出来用激素缓解细胞因子风暴对脏器功能的损伤还是有效的，所以说对这样的孩子是不是可以做一些微小的这样的调整，来争取在这个缓和的这种状态下使孩子的疾病达到逐渐的控制，而不是非常快速，这种情况下可能对一些孩子来说安全性会应该有一定的保证。
王晶石教授
张教授这个病例是中枢起病的，当时觉得他可能就是原发的噬血细胞综合征，因为很多这种中枢起病的原发性噬血，开始临床症状和噬血的症状非常的典型。我们也遇到过好几例，可能刚开始就是一个中枢神经系统的表现，他并没有发烧、血浆下降、肝脾肿大或铁蛋白高的表现，都是开始从一个中枢比如说运动、他的一个感觉等，就是周围神经开始的，而且最近我们收治了一个病人，之前是在一个外院专院去考虑是中枢有问题，还不是这种脑白质，显示是有实质病变，后局部有出血，而且在当地还做了脑的活检，活检是发现脑血管周围斑里有淋巴细胞的浸润，后续的话就不知道是什么原因，随着病程进展出现了发烧、血氧下降的症状。
后来我们这边检查发现他是个原发性噬血细胞综合征，但这种的话就是起病不是很典型，可能是一个原发噬血很常见的现象。再有的话就是刚才说的什么时候打化疗或者鞘注，其实我们之前还没诊断原发性噬血，只是考虑是一个风湿病相关噬血脑部，是用大剂量激素冲击，在冲击之后的话神志缓解没有那么好，反而是加了化疗之后，神志就是说那些从中神经系统的表现来说，反而会恢复的相对比较快，所以我觉得这个例的病人的话，当时您觉得加了这种化疗或者是鞘注之后，可能觉得神经系统的改善不是特别好的话，我觉得可能是不是所有人都是这个样子，就是说从我们这边来看的话，有一些中枢累计的噬血细胞综合征的患者，给了鞘注和化疗的大部分人，当时所给的症状或者是神经系统症状没有进一步进展，但最后的恢复来说，单靠化疗或鞘注让他短期之内是神经系统的改变恢复达不到，但是移植可能能达到，也有病人开始给与化疗后，噬血情况稳定，但是神经系统的损伤恢复不了，第一个可能是不是跟介入治疗的时间（治疗时间的长短或者是已经形成神经系统损伤）有关系； 第二个是移植，可解决一部分人神经系统的损伤，因为也有病例显示，最开始无法活动，做完移植后随着慢慢康复有部分神经系统功能是可以恢复。所以部分原发性噬血可能移植对于后期神经系统的恢复是有帮助的。但对于诊断明确的原发性病人应及时给予噬血的治疗。
刘周阳教授：
儿童噬血确实是原发性噬血以中枢神经系统受累起病还是比较多的，很多的患者就诊的原因就是以中枢受累这个为主，当然如果没有基因学检测，很难通过早期的这个噬血的5项指标来明确病人就是噬血，但是可能现在大家对噬血认识比较多了，然后有一些疑难的病例也会去做基因检测，也可能会让这一类的患者早期能够被有效诊断，然后这部分患者的预后呢，确实跟他的这个病程我觉得有比较大的一个关系，早期的患者神经系统受累的这个程度不是特别严重，然后能够进行规范的治疗，无论是激素也好vp16也好，这些基础的治疗能把噬血细胞综合征现象能够控制住。
这类患者的整体的预后还是比较好的，当然我们也没有碰到像张主任那边说打了vp16就重了的这样的患者，但是确实张主任提到的也是一个问题，因为儿童神经细胞的髓鞘化，大家都知道是在4岁，4岁以后才能够完全的髓鞘化，实际上在4岁之前的这个儿童的神经细胞的发育实际上并不完全，他有一部分的这个神经元的细胞是裸露在外的，就是它是没有完全髓鞘化的，这个可能和成人是有不太一样的地方，对于4岁以后的患儿，他的神经细胞髓鞘化已经完成，可能对外界的这个药物的刺激，包括病毒和细胞因子的刺激，他的防御能力可能要强一点。但是在4岁之内的这部分患者，由于他这个神经细胞的髓鞘化并没有完全完成，所以可能对外界的无论是的，还是这种细胞因子的这个刺激反应都会比较大，张主任提到的药物的损伤，我觉得确实也不能够完全的一个排除。再一个，预后和他的受累部位也有很大的一个关系，我们的经验就是他如果是额叶或者颞叶的受累的病例相对预后会比较好一点，可能跟这些部位的神经细胞的功能相对于枕叶的这个功能要弱一点，可能有一定关系。但是枕叶的这类病人由于语言和我们的视觉都有直接的这个关系，所以枕叶受累的病人很多的患者可能会面临着长期的语言困难或者认知障碍，这确实是跟他这个受累部位有很大关系。
哪一种类型的噬血病人受累的是哪个部位比较常见这个可能也没有一个明确的统计学概念，至少我现在没有查询到，但是确实跟这个受累的部位相关，我们之前有一例颞叶受累的患者，他的病灶非常大甚至都形成了空洞，但是后来的这个患者的预后也非常的好，但是如果枕叶受累的这部分病人，从影像上看可能没有非常严重，但是整体的这个预后会相对会比较差一点，再一个的话就是噬血患者的这个鞘注，这个我们目前来讲还是建议积极的鞘注治疗，可能对于早期控制噬血现象还是有关，但是我们很少用到像白血病那样那么大剂量的化疗，多数给与一个地塞米松和甲氨蝶呤的一个小剂量化疗，然后中间肯定还是要和神经科沟通，对于这种神经系统症状的改善要持续的关注，如果确实有加重的这种情况，那可能确实要考虑这个鞘注的不良反应，可能会带来的这个整体预后的影响，这个我觉得可能是一个长期需要关注的话题，我们可以后期对这类患者做一些随访，可能会对我们的这个诊疗方案的改进会有一些更好的帮助。
另外一个就是我们这个儿童噬血，尤其是原发噬血的基因检测，确实北京在这方面可能做的要好一点，不同的基金公司给出来的基因报告针对性也不是特别强，我们也碰到过在外院的基因检测，查不到这种阳性结果，实际上病人是符合原发性噬血细胞综合征的这部分患者，所以基因检测对这一部分，尤其是噬血现象不太典型的这些的患者，它的准确性可能对我们的整体的判断还是有比较大的一个帮助，所以还是在基因检测方面，我们可能还有一些未知的基因点突变，需要我们更深入的去研究，然后对于这种原发性噬血细胞综合征早诊断早治疗，我觉得可能还是更好的一个选择吧。 | 
发表于 2021-6-15 09:42
