朱军教授淋巴瘤相关噬血细胞综合征单中心报告 —— 医生提问讨论

噬血细胞综合征小助手 · 发表于 2018-10-1 17:46

会议主持：现在进入提问环节。

医生提问：

   朱军教授您好，我是儿科的，刚才在听到朱教授讲的时候，在治疗方面的时候我也看了一下您说的淋巴瘤噬血的专家共识，刚才您提到在您们科室在总结的时候，提到了一个病人在淋巴瘤进展的时候出现了噬血，这个我感觉和我们儿童的有一点点不一样，就是在噬血的整个治疗过程中，其实我觉得关键是两个问题：一个是抑制掉他的炎症因子风暴，再一个就是杀掉形成噬血的噬血细胞。如果把这两个都控制好了，基本上这个噬血能得到比较有效的控制。但是我们在临床上发现，在肿瘤的进展或者初期的时候，我们儿科的选择多数会用ECHOP，就是CHOP方案上加上一个VP16。我们为什么会这样用药呢？因为临床上感觉效果是比较好的，主要的原因是整个方案的强度其实是远远高于噬血的化疗程度，那么我们在临床上的病人包括间变合并噬血的病人，我们使用的控制是比较好的。我的问题是，我比较感兴趣的是，实际上很多成人的淋巴瘤化疗方案的强度是强过ECHOP方案的，因为我看过他们的治疗方案，包括现在噬血专家共识上面提到的两个关键的处理，一个就是按照噬血的方案来打，就是打HLH2004，然后就是DEP方案，DEP方案其实就是比CHOP弱的，比ECHOP还弱的，如果照这样讲的话，如果一个病人在使用淋巴瘤的化疗中，他已经使用了相当强的化疗方案，他还出现了进展，这个时候噬血有什么更好的办法？我在儿科感觉ECHOP方案已经很好用了，基本上其中一部分能够控制了，那么如果使用了比ECHOP更强的淋巴瘤化疗方案，他还出现了噬血和进展，那这个时候该怎么办呢？

朱军教授：

   非常感谢您的评论和分享，首先我觉得我们儿科的大夫在处理学包括处理噬血方面，有很多的经验值得我们去学习。而且你们的体会很好，刚才你提到了如果这一个较强的化疗方案当中，也就是你的理解为超越了CHOP加VP16方案，再出现进展问题，怎么办？我还真想向你请教，怎么办？我也没什么好办法。但是在这个过程当中出现的问题是有可能的，另外我们说常规的治疗处理当中，我们现在的b细胞淋巴瘤和弥漫大B为代表，以R-CHOP为一线的推荐，霍奇金以ABVD为一线方案，一般的T细胞我们可以是CHOP，但是在这样的过程当中，确实有部分病人的病情进展，而在这里少部分病人可能出现噬血现象，这里面既跟肿瘤有关也可能跟感染因素有关，这个的确需要我们去鉴定，如果是跟EBV等等感染因素有关，那我们可能感染的因素要控制。如果完全是因为病情急速的进展而诱发的全身的炎性反应，可能我们就需要其他的二线或者其他的三线方案，但是什么方案能好？其实我们现在还没有一个特别好特别明确的治疗方案，可能还需要我们进一步的去想办法控制这样的疾病。另外我们在真正处理初期的噬血细胞综合征的时候，如果我们从1994的方案到2004的方案，方案的基础是基数，VP16在2004年后增加了一个Cyclosporin的处理，作为HLH的处理。而我们真正一线用vp16的病人，在我们整个淋巴瘤当中，作为一线方案当中不是占主要的，所以说我觉得这里面还是有一些使用的空间，谢谢！

医生讨论：

   我想请问下这个儿科教授，我自己想的啊，我想并不是一定非常强的方案就有效，那一些非常强的方案对噬血都无效。我想发表下我的意见，非常强的方案都没有效了，你再用到以VP16和培门冬为主的它就有效，它的靶点不一样，它的作用机制不一样。你用依托泊苷有效，因为依托泊苷对噬血和淋巴瘤都有效，而更强的化疗可能造成更多的副作用，所以我想不一定非常强的化疗就能治疗噬血。有可能很弱的方案就能治疗噬血，你看现在美国用的PD—1，美国教授用PD—1联合激素治疗，加上口服的VP16，治疗了6例了，4个病人获得了完全缓解，它很弱，化疗就是加了那么一点点，PD—1是一个免疫治疗。所以，我想，我这个意思不知道对不对哈？我就是想不是越强的方案，对噬血细胞综合征就有效。

医生讨论：

   我是北大医院儿科的大夫，那么我特别同意马军教授的这个观点，因为儿童的淋巴瘤儿科方案是比成人强，所以在儿童淋巴瘤合并噬血的时候，我们通常的是反而减弱。这样从两个角度去考虑的，第一个儿童EB的病毒感染是最多的，而儿童如果是EB病毒感染往往体质他们存在着先天的免疫缺陷，他对EB病毒是不能清除的，对于免疫缺陷这类患儿我们打化疗是要适当的减弱。第二个从发病机制来讲淋巴瘤的机制跟噬血机制还是不完全一样的，我们看到噬血的方案就像马军教授还有我们最早参加王昭主任那个协作组的时候，你看激素就是多了一点，门冬其实没有淋巴瘤的强，现在加了一个培门冬以后，反而对血象的抑制不明显。所以现在从这个角度来讲，对这样的病人，在强化疗的时候合并了噬血，除了一方面要控制感染，控制炎症之外，化疗来说适当的偏重于噬血反而强度是要减弱的，这是我们的一点体会哈，不一定对。

医生讨论：

   对，您解释的非常对，比如儿童的急淋的方案，92%能治愈，85%标危增加培门冬就可以治愈呢？我们成人就学人家儿童的方案，近20年全失败了，为什么呢？我们就用儿童那个强度，他俩不一样的疾病，来源不一样，遗传基因不一样，所以作为医生，我非常佩服美国的主席安德森，他就跟我讲，对于白血病的治疗，儿童和成人完全不一样。他完全不是越强越好，有可能他在免疫功能低下的时候，你越强，抑制他免疫力他就死掉了的概念。有可能你用弱的方案，PD-1加激素就能缓解噬血呢？这就是值得我们去进一步研究的地方。

朱军教授：

   再次表达了我们的心声，该虚心向儿童学习，儿童教授的经验很丰富，但是不能完全学儿童，比如儿童疾病一些大的化疗方案，我们去实行，很多成年人都死掉了，所以说我们要走自己的路，要走自己的方案，要学习儿童。谢谢大家！

      以上是朱军教授淋巴瘤相关噬血细胞综合征单中心报告的医生提问讨论摘要，请病友参阅，另治疗方案请遵医嘱！