38岁，剖腹产后噬血，疑似慢活EB

太阳花71

1、孕期

怀孕诊断 2022-11-1，预产期 2023-8-8。

孕12+周时于深圳远东妇产建册，定期产检，建册时基础血压 87/59mmHg，随机尿蛋白阴性。空腹血糖示 5.43mmol/L，糖化血红蛋白 5.4%。肝功能丙氨酸转移酶（ALT）79U/l，天门冬氨酸转移酶（AST）60U/l。1 月后复查正常。早期及中期氏筛查低风险，行无创产前基因检测提示 21、18、13-三体为低风险。孕 17 周查彩超提示胎儿双侧脉络丛囊肿，此后复查彩超未见异常，孕 18+周开始自觉右下腹间断隐痛，持续 1 周，于远东妇产医院就诊，彩超提示阑尾区未见异常。地中海贫血基因检查、中孕彩超筛查未见异常。

孕 25+4周 OGTT：5.16-10.75-8.56mmol/L，诊断为妊娠期糖尿病，予饮食、运动指导，自行监测血糖，空腹血糖波动于 4.0-5.5mmol/L,餐后 2 小时血糖波动于 5.0-7.0mmol/L，未予胰岛素治疗。孕 31+周查肝功能：总胆汁酸 17.0umol/L，出现瘙痒，腹部皮肤及四肢为主，无晨轻暮重，无影响睡眠，无上消化道不适，诊断“妊娠期肝内胆汁淤积症”，予口服“熊去氧胆酸 1 粒 bid ”。6 月10日复查降低至TBA 6.0umol/L，调整药物剂量“熊去氧胆酸 1 粒 qd”，6月14日停止用药。6月13日自觉右下腹间断性隐痛，无恶心、呕吐等不适，无阴道流血流液，自觉胎动如常，由于担心慢性阑尾炎发作，故于 6-15 就诊于深圳远东妇产医院，查彩超提示：阑尾区未见异常，查血常规：白细胞3.07×109/L，C 反应蛋白:15.50mg/L,肝功能:丙氨酸氨基转移酶 791U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 588U/L，予头孢抗感染治疗。6-16 远东医院建议转院，故转诊至深圳市某人民医院急诊


2、入院产科

入院后予头孢唑林（1 天）、头孢他啶（3 天）抗感染、多烯磷脂酰胆碱护肝、丁二磺酸腺苷蛋氨酸，熊去氧胆酸降胆汁酸、地塞米松促胎肺成熟、硫酸镁胎儿脑保护及对症支持治疗，请感染科及血液内科会诊，完善相关检查，风湿免疫项目、肝炎自身抗体、肝炎病毒等未示异常，监测肝功能、血常规及胎儿情况。入院后，转氨酶指标持续高企，并伴随红、白细胞偏低，后 6 月 25 日总胆汁酸升至 162.6，总胆红素 84.2，故决定当日剖腹产。术后 6 月 26 日上午开始出现发热，下午 16:40 体温最高达 38.9℃，物理降温及口服对乙酰氨基酚退热，
行血培养化验。

6月27日上午肺部及全腹 CT：1.双肺数枚小结节，拟随访复查；双侧少量胸腔积液伴双下肺少许膨胀不全、部分实变，右侧斜裂少许积液。 2.剖腹产术后改变，下腹壁软组织内少许积气，子宫体积大，子宫前壁及宫腔内少许出血影，盆腔内少许积液。肝、脾肿大，请结合临床及相关检查。 3.附见甲状腺左叶低密度灶。胸部 CTPA 未见明显异常征象。6月27日中午接微生物室危急值报告，6-26 左侧需氧瓶及右侧厌氧瓶革兰氏阳性球菌报阳。电话请示感染科，指示抗生素改为哌拉西林他唑巴坦。中午静滴哌拉西林他唑巴坦，晚间再次出现发热，体温最高达39.5℃，凌晨予口服布洛芬药物退热。

6月28日下午全院会诊：目前诊断：1、发热查因：败血症？噬血细胞综合征？ 2、肝功能异常查因 3、肝脾肿大查因 4、妊娠期肝内胆汁淤积症（重度） 5、妊娠期糖尿病 6、慢性阑尾炎 7、孕 1 产 1 宫内孕 33+5 周单胎已产 8、慢性浅表性胃炎 9、中度贫血 10、单一活产 11、单胎剖宫产分娩 12、早产 13、早产儿。

目前诊疗方案：1、根据感染科意见调整抗炎方案，予替考拉宁+哌拉西林钠他唑巴坦钠抗炎治疗；2、停用低分子肝素，予丙种球蛋白增强免疫力，予血清白蛋白纠正低蛋白血症；3.监测血常规、凝血功能及感染指标、肝肾功能等，继续完善相关检查，如甲状腺功能、血清铁蛋白、戊肝病毒抗体、丙肝病毒抗体、肝炎自身抗体、风疹病毒抗体(血液) 、巨细胞病毒抗体(血液) 、疱疹病毒Ⅰ+Ⅱ型 IgM(血液)、巨细胞病毒 IgG亲和力检测(血液) 等检查，建议完善骨髓穿刺及骨髓细胞流式检查，以明确诊断，根据检查检验结果及病情变化及时调整治疗方案。必要时转科治疗。6月29日血培养结果：无细菌生长

6月30日下午感染内科会诊：患者血EB病毒阳性。 建议：患者有发热，三系下降，肝脾肿大，肝功能异常。追查骨穿及外周血细胞形态结果。 请血液科会诊评估是否有嗜血细胞综合征可能。可暂给予阿昔洛韦抗病毒，但阿昔洛韦对 EB 病毒的抗病毒效果尚不确切。遂予口服阿昔洛韦 0.4g tid。7月3日下午感染内科会诊：看望病人，患者有中低热。查体提示：皮肤巩膜中度黄染。心肺听诊未闻及异常是。腹平软，肝肋下约平脐，质韧，无明显触痛，脾肋下约 2 横指。双下肢无明显水肿。 化验提示肝功能一直无明显好转，TB 上升，多次血象 WBC 低。EBV DNA 阳性。阅片 CT 片提示肝脾肿大。血培养：屎肠球菌。 诊断： 屎肠球菌败血症，肝功能异常查因：慢性活动性 EB 病毒感染？ 余同贵科 建议： 因目前为屎肠球菌败血症，现抗感染治疗约 1 周，发热尚未退，建议继续至疗程 2 周。 患者肝功能一直未好转，黄疸上升，伴有低热，肝脾肿大，且血象低，EBV DNA 阳性，不排除慢性活动性 EBV 感染可能，建议复查血 EBV DNA，注意预防嗜血综合征发生，监测铁蛋白、血象等，并建议改为静脉使用抗病毒药（阿昔洛韦或更昔洛韦）、丙种球蛋白，并建议请相关专家会诊，协助诊治。遂改阿昔洛韦 0.25g q8h 静滴，丙种球蛋白 5g 静滴，查血清 EBV DNA。

7月4日全院会诊：患者反复发热 18 天，剖宫产术后第 9 天。追问患者既往病史，推测可能有多年的 EB病毒感染病史，目前主诊断慢性活动性 EB 病毒感染，已行抗病毒及免疫球蛋白等治疗，其有肝脾肿大，反复发热，血脂高，白细胞及红细胞低，NK 细胞比例降低，血清铁蛋白升高等，根据噬血细胞综合征诊断标准，患者目前可诊断噬血细胞综合征（8 项中符合 5 项）。但按血液内科意见，骨穿结果未见噬血细胞，血清铁蛋白升高不显著，诊断噬血细胞综合征依据仍不充分。

7月6日检测发现危急情况，白细胞降至 1.4，血小板降至 88，紧急转至血液科


3、产科转血液科

7月7日血液科评估败血症现象已控制好，于 8 日启用激素治疗，静脉点滴地塞米松 15mg，同时配套头孢抗感染，以及阿昔洛韦抗病毒，病情迅速好转。7月17日考虑到阿昔洛韦对eb病毒 效果不佳，故停用。7月19日检查各项指标恢复较好（白细胞 6.02，红细胞 3.29，血红蛋白浓度 108，血小板 278，谷丙 53，谷草 34，总胆红素 43.3，铁蛋白 135），予以出院，出院后要求每日用药为：甲泼尼龙 10 片，熊去氧胆酸3 粒（每次一粒），法莫替丁 2 片，多烯 6 片（每次两粒），碳酸钙 1 片


4、指标好转后出院观察

7月26日前往血液科复查了血常规、eb病毒载量及肝功能，经评估后，激素用量由10片降低至5片，7月31日在感染科复查了肝胆脾胰彩超显示恢复良好。8月3日前往感染科复查血液指标正常，但转氨酶增长至谷丙 409，谷草 295，经科主任建议，先恢复激素用量，并转至深圳第三人民医院感染科入院治疗


5、入院深圳市某人民医院感染科

8月4日自行恢复激素用量至 8 片，后 8 月 5 号入院，并安排了各项排查，并于 8 月 9 号安排了肝穿刺。其中，自免肝排查中发现抗核包膜糖蛋白核孔复核抗体阳性（其他抗体阴性），免疫球蛋白 M 偏高等，怀疑自免肝，后肝穿刺未发现明显证据。治疗方面维持激素、护肝方案，激素用量为 8 片/天，住院期间除服药外，主要是静脉点滴异甘草酸镁，肝功能指标恢复符合预期（总胆汁酸 11.8，谷草 120，谷丙 274，总胆红素 19.1），经评估后于 8 月 11 日出院。


6、出院观察

8月24日复查指标未改善，8月31日再次复查指标异常，总胆汁酸115.2，谷草1055，谷丙317，总胆红素76.1，经沟通再次入院。


7、二次入院感染科

9月1日入院，除继续用药外，静脉点滴异甘草醋酸镁，9 月 2 日复查肝功能各项指标明显好转，总胆汁酸 70.1，谷草 260，谷丙 192，总胆红素 61.8，此次指标抬升原因不明，推测是受到一过性的感染（疑似是艾灸精华油，或楼下装修污染）经院内会诊讨论，本次住院期间加用了更昔洛韦尝试控制 eb 病毒载量，用药 13 天，变化不明显（1 号抽血检查为 1.68-e5，11 日复查降低为 7.47-e4，16 号 1.13-e5）激素用量尝试逐步降低，每 5 日减 1 片，期间肝功能指标下降明显，出院时按 6 片/日带药住院期间发现有尿路感染，通过点滴头孢曲松治疗；一次尿液检查中发现葡萄糖，复查后再未发现，并补充做了糖耐测试显示基本正常，内分泌科认为控制饮食即可，暂无需用药。9月17日出院，16 日检查结果为总胆汁酸11.6，谷草 81，谷丙40，总胆红素 24


8、出院观察至今

出院后，遵医嘱每5日减1片激素，每周复查肝功能指标，逐步降低至 3 片后，肝功能指标有小幅反弹，跟医生沟通后12月1号开始提升至 4 片；复查了肝穿病理检测，结论为：轻度急性肝炎，结合原位杂交 EBER 淋巴细胞、单核细胞阳性及EBV-DNA。检测，考虑 EB 病毒性肝炎。炎症和纤维化改良 Scheuer 评分：G2S0。监测 eb 病毒的载量情况，12 月 13 日的结果为 1.58-e4（血浆 2.36-e3）有caebv的可能


目前准备尽快安排做细胞分型，以确定到底感染在哪种细胞，同时做全外显子组测序。为了这个病也是咨询了各路专家和寻找了n多国内外的材料，目前主流的共识就是对EBV-B-LPD，利妥昔单抗疗效确切，而EBV-NK/T-LPD尚无标准治疗方案，allo-HSCT也就是异体基因干细胞移植是目前唯一确认可治愈该疾病的方法。

同时，我们也搜索到有一些前沿的进展，包括：免疫检查点抑制剂（PD-1）、JAK2抑制剂、蛋白酶体抑制剂等。对于部分无法移植的患者，可以用供者的干细胞或者淋巴细胞输注治疗，能够达到一过性的疗效，但后期还是需要进行allo-HSCT治疗。另外，BARF1特异性T细胞治疗，有很好的前景，但目前还存在很多困难。希望能跟病友们互相帮助，找到最适合自己的治疗策略，也祝愿大家都能早日康复！

菜菜子12

利妥昔单抗疗效确切，这种说法不敢苟同，其他方法也说了很多，但都感觉不切实际，而且并没有明确诊断是慢活eb，还是eb噬血，描述了很多，但都没做过eb病毒感染的淋巴细胞亚群，有点让人惊讶，目前成人eb噬血或者慢活eb的治疗主要还是通过化疗控制病情，进行骨髓移植来清楚感染的eb病毒

亮哥

       看了你家相关结果，对你家几点浅见：第一、病人只要满足5条噬血标准，不需要骨髓必须有噬血细胞，才能确诊噬血。只要完全符合5条，就是确诊噬血；第二、现在医院在慢活EB和噬血方面的经验不足，很多关键指标没有完善；第三、最新的EB病毒血浆和全血结果均是阳性，说明EB病毒持续进展；第四、建议即可借肝组织病理白片15张，送北京友谊医院找病理科张燕林主任会诊，以明确活检性质；第五、你在网上搜索的大多数所谓的治疗方案，都是经不住临床辩证的。先不说医生怎么看了，即使仅在有经验的病友眼里，感觉也都是废话和扯犊子的。

        建议有那份闲心还是赶紧去权威医院，以尽快明确疾病性质和治疗方案。千万别拿着网上搜索的一些鸡毛当令箭，那不仅是大笑话，还可能耽误正规治疗（虽然正规治疗有可能也有失败率）。祝好！

A小司

首先，嗜血是肯定的，满足八中五的条件，其次，慢活eb的关键性证据不足，需进一步检查，最后，成人嗜血或者eb相关还是要找最权威的医院，地方医院确实在这方面有所欠缺，而且嗜血发展是很迅速的，还是要在身体允许的情况下，尽快决定.我也是妊娠相关嗜血，目前停药将近两年，且情况良好，希望好运传给你家

AWGZA

自己查来查去其实看到的都是各家之说，说实在的这个疾病即便是各地方著名医院的专业医生都不一定有准确见解，就别指望家属查查资料就能弄得明白了，我看这家病史也不短了还在疑似...，说这么多还不如直接找到国内最权威的专家评估一下，祝好

阿杜97

个人建议尽快北上吧，祝好

AWGZA

菜菜子12 发表于 2023-12-26 19:02
利妥昔单抗疗效确切，这种说法不敢苟同，其他方法也说了很多，但都感觉不切实际，而且并没有明确诊断是慢活 ...

深圳的医院可能没太多经验

火哥小白

去友谊吧，没什么好说的。

Joey29

光靠eb病毒阳性和肝功能异常无法判断是否慢性eb病毒感染呢，建议尽快北上完善各项检查，比如基因检测，淋巴细胞亚群检测等等。结果出来后尽快让专家给予治疗方案呢

木易56

看治疗过程，医院明显经验不足，有条件尽快北上，这个病，个体差异大，不是自己查哪些治疗手段好就能照本宣科的，需要权威医生根据患者检查指标，体征，病情，病史等来综合考判断

太阳花71

菜菜子12 发表于 2023-12-26 19:02
利妥昔单抗疗效确切，这种说法不敢苟同，其他方法也说了很多，但都感觉不切实际，而且并没有明确诊断是慢活 ...

感谢指导先！
利妥昔单抗这个，和其他前沿的疗法，我是摘抄自王昭教授的文章，既然是前沿，确实眼下的状态就是不切实际，不知道啥时候才能真正落地。
诊断这块，确实如亮哥所述，行业很多血液科专家其实对eb满活和噬血接触的都不算多，遇到病人也都得回去翻文献，是挺难搞的。

太阳花71

亮哥 发表于 2023-12-26 19:44
看了你家相关结果，对你家几点浅见：第一、病人只要满足5条噬血标准，不需要骨髓必须有噬血细胞，才 ...

亮哥说的对，咱们找再多网文，也不及真正懂行的专家的一句话

太阳花71

A小司 发表于 2023-12-26 19:54
首先，嗜血是肯定的，满足八中五的条件，其次，慢活eb的关键性证据不足，需进一步检查，最后，成人嗜血或者 ...

感谢！一定如您所述，我们会扛过来的！可否分享下当时的情况，和治疗的方案？

太阳花71

AWGZA 发表于 2023-12-26 20:10
自己查来查去其实看到的都是各家之说，说实在的这个疾病即便是各地方著名医院的专业医生都不一定有准确见解 ...

您说的对，自己瞎猜肯定不行的，还是要真正的权威。
家属不停的找网上的信息，也是希望发现线索，也是这样才找到咱们这个hlh之家，后面就是加快去落实诊断，启动最合适的治疗了。

太阳花71

阿杜97 发表于 2023-12-26 20:25
个人建议尽快北上吧，祝好

谢谢！

太阳花71

火哥小白 发表于 2023-12-26 20:42
去友谊吧，没什么好说的。

明白的，谢谢！

太阳花71

Joey29 发表于 2023-12-26 20:56
光靠eb病毒阳性和肝功能异常无法判断是否慢性eb病毒感染呢，建议尽快北上完善各项检查，比如基因检测，淋巴 ...

是的，已经安排了，感谢！

太阳花71

木易56 发表于 2023-12-26 22:55
看治疗过程，医院明显经验不足，有条件尽快北上，这个病，个体差异大，不是自己查哪些治疗手段好就能照本宣 ...

是这样的，指南只是个方向，最终还是得一人一策的治疗，我们已经在安排了，感谢！

WVCPO

怎么知道感染多年了？

立夏

菜菜子12 发表于 2023-12-26 19:02
利妥昔单抗疗效确切，这种说法不敢苟同，其他方法也说了很多，但都感觉不切实际，而且并没有明确诊断是慢活 ...

利妥昔单抗是pd1吗？请问除了异体移植，还有什么好办法对付eb病毒？