相似但不相同:噬血细胞综合征与脓毒症的鉴别诊断

菜菜子12 · 发表于 2021-1-9 11:07

来源：吴丹小儿重症监护

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摘要：

噬血细胞性淋巴组织细胞增多症 ( HLH；噬血细胞综合征 ) 和脓毒症的鉴别诊断是至关重要的，这是由于有效的噬血细胞综合征治疗所需的积极免疫抑制治疗在脓毒症指南中并没有提及。此外，噬血细胞综合征可能并发脓毒症。这两种状态下都存在的过度炎症反应，会出现部分重叠的临床表现，包括发热和机能状态恶化。本综述的目的是为这一具有挑战性的诊断过程中提供帮助。

分析多组(成人和儿童)噬血细胞综合征或脓毒症患者的临床特征和实验室检查，从而提出区分这两种情况的标准。噬血细胞综合征的诊断包括高铁蛋白血症、脾肿大、全血细胞减少、低纤维蛋白原血症、低CRP、特征性细胞因子谱和高甘油三酯血症。在缺乏这些参数(尤其是最典型的高铁蛋白血症)的情况下，应评估其它噬血细胞综合征标准。遗传分析可以揭示家族性噬血细胞综合征。噬血现象对HLH既不特异也不敏感。

关键词：噬血细胞综合征；HLH；噬血细胞性淋巴组织增多症；脓毒症；炎症；高铁蛋白血症；MAS；巨噬细胞活化综合征

介绍

噬血细胞性淋巴组织细胞增多症 (HLH；噬血细胞症综合征)是一种不受控制的、可能致命的过度炎症反应。在临床上，噬血细胞综合征表现为长期发热、脾肿大、骨髓噬血细胞增多和实验室检查异常，包括血细胞减少、高铁蛋白血症、低或无NK细胞活性、sCD25升高、高甘油三酯血症和/或低纤维蛋白血症。这些特性构成了HLH-2004标准。最终诊断需要满足这些标准中的8个中的5个或检测特定基因的突变(表1a和1b)。

家族性噬血细胞综合征 (FHL)多由细胞毒性颗粒活性通路基因突变引起(FHLH2-5、Chediak-Higashi和Griscelli II综合征)。这些缺陷都会破坏自然杀伤细胞和细胞毒性T淋巴细胞的细胞毒活性，而其释放细胞因子的能力保持不变。激活后，由于无法杀死受影响的细胞，无效(但过度刺激)的细胞毒性细胞会调动免疫反应的其它部分(尤其是巨噬细胞)，后者又会反过来刺激这些细胞。在这种恶性循环中，引起过度炎症的细胞因子逐渐大量的释放。从而进展成有症状的HLH，这些病理反应是需要被激活的。目前已知的诱发因素有很多，一般分为三大类:感染、恶性肿瘤和自身免疫性疾病。感染相关噬血细胞综合征(IAHS)主要由EBV病毒感引起，但偶尔也有细菌、真菌或寄生虫引发该综合征。恶性相关HS多由淋巴瘤(LAHS: lymphoma-associated HS)引起，较少由其它造血系统恶性肿瘤或实体瘤(MAHS, malignancy associated HS)引起。自身免疫性或风湿性疾病引起的HLH常被描述为MAS(macrophage activation syndrome)。

噬血细胞综合征综合征的有效治疗是基于HLH-1994或-2004协议，包括地塞米松、依托泊苷和环孢霉素A，对于家族性、持续性或复发性HLH患者需要进行异基因造血干细胞移植治疗。噬血细胞综合征的真实发病率是未知的，因为它在很大程度上被低估了。最好的数据来自瑞典，每100万儿童中有1.2例原发性噬血细胞综合征，每100万成人中有3.6例恶性噬血细胞综合征(应增加感染或自身免疫相关病例)。在美国和土耳其的专科中心住院的儿童中，这一比例分别为3.3和7.5。噬血细胞综合征的发病率取决于有无相关意识。

另一方面，脓毒症——由各种细菌引起的广泛性感染——是比HLH更常见的引起过度炎症的原因。脓毒症是由感染引起的SIRS((severe inflammatory response syndrome)。这个诊断需要至少满足以下两个标准:体温＞38℃或＜36℃,心率＞90次/分钟,呼吸频率＞20次/分钟或PaCO2＜32mmHg、白细胞计数＞12×10^9/L或＜4×10^9/L。SIRS不仅可以由感染引起，还可以由创伤、烧伤或无菌性炎症引起。脓毒症合并器官功能障碍被称为严重脓毒症。脓毒性休克被定义为出现难以用液体复苏纠正的动脉低血压。根据以上定义，HLH和脓毒症均可出现发热和白细胞减少。脓毒症患者还可出现其他HLH特征:铁蛋白升高(急性期反应物)，由DIC(弥散性血管内凝血)引起的低纤维蛋白血症和血小板减少，尤其是在临床表现恶化时。

脓毒症的治疗基本上是基于抗感染和对症治疗，而不包括噬血细胞综合征治疗的关键因素。虽然一些程序(如液体复苏)可能对两组患者都有益，但主要原则不同。因此，对这些危重病人进行准确的诊断是至关重要的，只有这样才能使治疗决策达到最佳，从而挽救病人的生命。本综述的目的是提出一些有助于区分小儿和成人噬血细胞综合征与脓毒症的特征。

材料方法：

1、研究对象

我们回顾分析了17项成人噬血细胞综合征患者的研究、15项儿童和1项混合噬血细胞综合征患者组的研究。本文仅采用根据HLH-2004标准对诊断患者进行分析的研究，即仅包括8项标准中至少5项符合的患者。重点是提供诱发噬血细胞综合征的各种因素的信息。对脓毒症25项成人患者和5项儿童患者的研究也进行了综述。研究采用上述共识定义的脓毒症进行分析的研究。然而,1项不同的新生儿定义以及1项菌血症研究也包括在内。儿童和成人的数据分别进行分析。所有出版物均通过PubMed和Scopus检索。

2、研究限制

虽然论文之间对脓毒症的定义略有不同(微生物证实感染患者,在一些研究中也添加了那些临床怀疑的患者)，以及还有很多病原体可以引起脓毒症,但数据分析手稿常可归因于最普遍的细菌性脓毒症。关于脓毒症的数据大多来自重症监护杂志，但需要指出的是，脓毒症患者(包括噬血细胞综合征)的严重程度不同，何时转入ICU取决于国家和地方政策，患者之间可能存在差异。没有研究描述对脓毒症一般人群的噬血细胞综合征标准的评价，所以数据必须从不同的研究中获得，但是包含了相关的信息。除了最初的研究，还从文章中引用了其它信息。

结果：

1、分子特征

某些基因突变(PRF1、UNC13D、STXBP2、RAB27A、STX11、SH2D1A或BIRC4对家族性HLH的诊断至关重要，还有其它尚未被发现的基因突变也可能引起。在一项大型研究中，遗传易感性导致的HLH不仅发生在儿童身上，甚至有25%(11/44)和14%(25/175)的成年人有典型的突变。13岁以上患者为7% (18/252)。

不同基因的突变和多态性(如模式识别或炎症反应)被发现易导致脓毒症。更容易引起脓毒症的是患有各种遗传性免疫缺陷综合征的患者，如遗传性补体不足、慢性肉芽肿性疾病或IPEX综合征(免疫失调、多内分泌病变、肠病及X连锁)。更复杂的是，一些免疫缺陷综合征会导致噬血细胞综合征 (Chediak-Higashi和Griscelli II, Hermansky-Pudlak, XLP-1和2)。脓毒症的分子诊断在诊断标准中没有提及，且对易诱发脓毒症的基因突变的分析在临床实践中也没有常规应用。检测与HLH进展相关的基因突变是有涉及的，且在临床上对HLH的诊断提供了强有力的支持，提示需要对HLH进行常规的治疗。

2、发热

噬血细胞综合征的典型症状是持续发热，常表现为消耗热，但也有亚急性发热或回归热。在众多研究中，所有患者诊断时均发热。在一系列儿科患者中，诊断前的发热持续时间中位数为19天(从4天到41天)。发热通常是长期的，且对抗生素没有反应，但它可以伴有感染的症状。除新生儿外，无发热的活动性HLH的诊断似乎是值得怀疑。对临床过程可能有帮助: 噬血细胞综合征发热持续时间较长，和有反复发热的特点；患者虽然高热，但最初可能处于较好的临床状态。噬血细胞综合征应被纳入FUO(不明原因发热)的鉴别诊断，尤其是在观察到血细胞减少或高铁蛋白血症时。

SIRS和脓毒症的第一条诊断标准就是高低温或低体温，其中90%-100%的患者如此，但正常体温患者也可以诊断为脓毒症休克。综上所述，发热不能作为噬血细胞综合征和脓毒症之间的区别。

3、脾肿大

噬血细胞综合征患者脾肿大或肝肿大是由淋巴细胞和组织细胞浸润所致。在儿童中更为常见(83-95%)，其比例高于成人(26%-73%)。LAHS成人比例较高(83- 100%)，可能与淋巴瘤本身有关。除恶性肿瘤外，脾肿大也可由病毒感染引起，如EBV。在脓毒症中，脾肿大可归因于急性脾炎。在抗生素治疗的患者中未见此现象，但在缺乏抗微生物治疗的情况下可发生，发生率高达79%。然而，疑似脓毒症的患者不接受抗生素治疗的可能性很小。相反，脾切除术后的状态是脓毒症的一个重要危险因素(尤其是细菌包裹的)。因此，无其他已知原因的脾肿大有助于HLH与脓毒症的鉴别。

4、血细胞减少(2或3系):血红蛋白<9g/dl；血小板<100×10^9/L；中性粒细胞<1×10^9/L

噬血细胞综合征时全血细胞减少主要是由于高水平的TNFα和IFNγ(无效的红细胞生成),吞噬作用只扮演了小角色。贫血，特别是血小板减少发生在早期，约占80%。虽然在儿童和成人中血红蛋白值均可以低于4 g/dl，但成人的中位水平更高:分别为7.2-7.9g/dl和6.7-11.4.7 g/dl。在成人中，血小板数量常常减少，占86%或者93%的患者低于100×10^9 /L,低于50×10^9 / L(IAHS)占77%。在病程过程中,中间值也下降,在成人比儿童稍多:6-52×10^9/L和44 - 69×10^9/L(除了一小组为72×10^9/L）。在一组基于肝活检可见吞噬现象的成人回顾性研究中，由于选择偏差，出现相对更高的血小板计数(中位数99×10^9/ L)，这是因为血小板减少症患者不太可能接受侵入性操作。最初只有一半的儿童有中性粒细胞减少症，其中四分之一的儿童白细胞升高；中性粒细胞计数中位数通常也是接近正常范围:0.8-2.3×10^9 / L,但严重的粒细胞缺乏症也会出现。同样，在成人中，中性粒细胞减少症不是一个主要的发现，然而,所有IAHS组的26个病人均有粒细胞缺乏症(ANC<0.5×10^9/L)。

噬血细胞综合征标准中所包含的血细胞计数异常也可出现在脓毒症患者中，但症状较轻。在一大组的成人研究中，脓毒症休克患者入ICU时血红蛋白的中位数浓度为10.4g/dl(6.6%之前有接受输血)，其他各组中位血红蛋白浓度为10.9g/dl和11.3g/dl(均值)；然而,观察到在较小的系列值也降低了(8.6±1.9,8.3±0.3,9.3±1.1,9.6±0.3)。血红蛋白浓度受水化状态的影响，尤其是脓毒症休克治疗中的液体复苏可加重贫血。

在一项前瞻性研究中1200名患者中，血小板减少的发生率占严重脓毒症的14.5%，即使在严重脓毒症或脓毒性休克，绝大多数患者血小板数超过100×10^9/L。重要的是，在脓毒症患者中，弥散性血管内凝血(DIC)合并血小板减少，也可能发生低纤维蛋白原血症。在一项研究中,24%的患者血小板计数<100×10^9/L(ICU停留的任何时候),而25%的任何程度的血小板减少患者都有明显的DIC。7-16%的脓毒症患者可能发生DIC, 73%的脓毒症休克患者可能发生DIC。该综合征并不排除HLH,包括IAHS (37%)和LAHS (23% B-细胞，35% T-细胞)患者均诊断为DIC。

虽然SIRS标准包含白细胞增多和白细胞减少,第一组占优势(脓毒症患者的中位数ANC14×10^9/L。在患脓毒症和相对中性粒细胞减少的选定的组中，一些极低的值被发现,但仍有83% 的患者ANC高于1×10^9/ L。与脓毒症相关的中性粒细胞减少症在儿科人群中更为常见，尤其是在新生儿中。血细胞减少症，尤其是明显的，在脓毒症中是相当罕见的，这有助于与噬血细胞综合征的鉴别诊断。9g/dl以下的贫血在HLH中似乎比在脓毒症中更常见，这使得它成为一个很好的初步预测指标。当血红蛋白浓度<8g/dl、中性粒细胞减少症和血小板减少症(在脓毒症中没有明显的DIC不太可能发生)时，噬血细胞综合征的特异性更强(但发生率较低)。

5、高铁蛋白血症>500ng/ml

铁蛋白由活化巨噬细胞分泌，是HLH活性和预后的一个公认标志物。它可以达到极高的浓度：通常超过10000 ng/ml，有时甚至超过10000ng/ml。在儿童和成人噬血细胞综合征研究中的中位数和最大值分别为： 3171-28231和49968-210170 ng/ml、2367-25720和6067-684000 ng/ml。其他可能出现类似高铁蛋白血症的疾病有：先天性铁代谢缺陷（如血色素沉着症，但铁积聚发生较晚，没有其他HLH标准），肝功能衰竭和儿童的系统性少年特发性关节炎（sJIA）/成人斯蒂尔病（可以导致一种特殊的形式，称为巨噬细胞活化综合征（MAS））。此外，赖氨酸蛋白不耐受（LPI），除了高铁蛋白血症外，可能会导致噬血细胞综合征（但临床病程较轻）。

在噬血细胞综合征的94位家族性疾病患者的，HLH-2004标准500ng/ml敏感性为84%。在一般儿科人群中，发热儿童的敏感性为69%。一些诊断HLH的患者，血清铁蛋白值低于或不明显超过500ng/ml（儿童最小值139-757和成人181-2424）。这些患者的诊断依赖于一般临床表现和其它标准。更高的血清铁蛋白水平，提高了噬血细胞综合征诊断的特异性：3000或30000（排除先天性铁代谢缺陷后具有100%的特异性）。在一项大型临床中心的有关儿童的回顾性分析中，HLH患者的铁蛋白水平最高水平和浓度超过10000ng/ml，发现有90%敏感性和96%特异性（结合发热，特异性可提高到98%）。本研究的一个重要局限性是，只有10名患有HLH的儿童。在联合分析中添加另外113名HLH患者，在2000 ng/ml时产生最佳敏感性（70%）和特异性（68%）。以7500或10000 ng/ml以上为界限，具有高特异性（94-96%）和较低的敏感性（分别为37%和29%）。

虽然铁蛋白是一种急性期反应物，但其在脓毒症和感染中的浓度并没有达到HLH的特征值。成人肺炎球菌引起的菌血症的中位数为：312-653 ng/ml；脓毒症的中位数为432 ng/ml（范围184-773）；即使在选定的脓毒症和高铁蛋白血症成人组中，中位数也仅为590 ng/ml（四分位间距范围429-771）。在严重脓毒症或脓毒性休克的儿童中，中位数为303（范围：21-2210），而在另一组细菌感染的儿童中，中位数更高：943（523-7508）。成人中也可能有更高的值，例如平均值892和1720ng/ml。

在对ICU患者的回顾中，除外科ICU患者（<1550 ng/ml）外，其余值均<850 ng/ml。高铁蛋白血症是HLH最典型的特征。疑似脓毒症患者应常常监测铁蛋白水平，如果铁蛋白水平升高，应根据其它HLH标准进行评估。最特异的是高于7500-10000ng/ml的浓度，但灵敏度有限。即使是极端铁蛋白浓度也不能确诊HLH，高铁蛋白血症应始终需与其他标准一起分析。在没有铁代谢缺陷和输血史的发热患者中，进行性铁蛋白升高超过2000ng/ml，主张分析其他HLH标准。

6、高甘油三酯血症或低纤维蛋白原血症

6.1高甘油三酯血症>265mg/dl(>3.0 mmol/l)

在噬血细胞综合征中，TNFα抑制脂蛋白脂肪酶引起高甘油三酯血症。这一标准在30-89%的成年人中符合。在儿童中，这一比例为:40-85%。此外，在一项研究中，35%的噬血细胞综合征患儿甘油三酯水平超过440mg/dl，而在另一项研究中，甘油三酯水平超过470mg/dl的儿童比例为25%。

甘油三酯升高和高密度、低密度脂蛋白降低与全身炎症和脓毒症有关。严重脓毒症患儿甘油三酯浓度与HLH相似。在许多研究中，脓毒症成年患者的值远低于噬血细胞综合征标准，不会或仅略超过180mg/dl (2.0mmol/l)，然而HLH中最大值可达到310-1475 mg/dl。因此，高甘油三酯血症是成人噬血细胞综合征鉴别诊断的重要标志物(特异性较高，敏感性低)。

6.2低纤维蛋白原血症<150 mg/dl

低纤维蛋白原血症应与其他凝血参数和血小板计数一起分析。在HLH中，它与巨噬细胞释放的纤溶酶原激活物(血纤维蛋白溶酶裂解纤维蛋白原)有关。在噬血细胞综合征的一项研究中，95%的儿童患者伴有凝血功能障碍，纤维蛋白原浓度中位数为105mg/dl；其他研究的数值范围为72-193。其他儿科和成人，低纤维蛋白原血症组仅占38-62%，敏感性较低；然而，78-79%的较高百分比在其他队列中被描述。一些患者可能在纤维蛋白原降至150毫克/分升以下之前就已经输血浆了(例如活动性出血)。

纤维蛋白原是一种急性期反应物，其浓度在脓毒症患者中升高(成人中位数>550 mg/dl)；这种效应甚至可以超过DIC的特征 (脓毒症和DIC患儿的平均浓度为200 mg/dl）。该标准的实用性受到显著的DIC的限制，后者在脓毒症中相对少见(7-16%)，但在脓毒症休克中占73%。因此，低纤维蛋白原血症可作为无DIC患者的鉴别标准，并与血小板计数同时分析。

7、噬血现象

虽然噬血现象是HLH综合征名称中的一部分，但它只是八项标准之一，甚至可以被认为是不太重要的标准之一，或仅辅助诊断。它可以在许多炎症情况下发展:脓毒症、流感、利什曼病、疟疾、活动性风湿病以及输血后。它经常发生在HLH患者中(在10个患者组的分析中为25-100%)，但首次检查可能为阴性，应随着综合征的进展反复评估。在一组儿童噬血细胞综合征中，入院时有32%的儿童出现噬血细胞现象，确诊时有85%的儿童出现噬血细胞现象；其他组为59-100%。在成人中，52-100%的患者存在这种情况。在Goel等人的研究中，噬血现象的敏感性为83%，特异性仅为60%，通过引入噬血细胞百分比的阈值，而不仅仅是其出现，有可能将特异性提高到100%。然而，也有研究者认为，即使噬血细胞综合征存在明显的吞噬作用，但在其他标准不支持的情况下，噬血细胞对HLH缺乏特异性。

在脓毒症的一项研究中，阳性结果的百分比相似:尸检显示83%的患者有噬血现象。在一项对脓毒症和血小板减少症患者的前瞻性研究中，噬血现象的发生率也高达64%。因此，噬血现象对HLH既不特异也不敏感，阴性结果也不应延迟治疗。

8 、sCD25(sIL-2受体)升高>2400 U/ml

在自身免疫性疾病、肿瘤(尤其是淋巴组织增殖性疾病)和感染中，可溶性白细胞介素2受体(sIL-2R=sCD25)显示了免疫活化。在噬血细胞综合征中升高，尤其是淋巴瘤引起的噬血细胞综合征, 高sIL-2R/铁蛋白比值有助于将淋巴瘤相关的HLH与良性诱因引起的HLH进行区分。噬血细胞综合征-2004标准为2400U/ml，噬血细胞综合征的特异性为93%。其浓度可超过200,000U/ml，中位数2963-21,500。该标准在超过50%-100%的患者中发现阳性。可溶性IL-2R升高也成为脓毒症的标志物，但其浓度不超过10或14ng/ml(估计值3000-4250U/ml，1IU=3.3 pg)。该受体在肾脏中被排泄和分解代谢，因此在AKI(acute kidney injury急性肾损伤)中其浓度甚至高于15ng/ml (4500 U/ml)，而在脓毒症AKI中，其协同作用可达近50ng/ml (15000 U/ml)。由于严重脓毒症患者常发生肾功能不全，sCD25无法帮助鉴别HLH与脓毒症，除非数值极高，噬血细胞综合征可能性更大。此外，它很少常规使用，所以它的实用价值很低。

9 、NK细胞活性低下或缺失

NK细胞毒性活性低或缺失是大多数家族性HLH患者的致病因素。应该强调的是，标准是指每个NK细胞的活性受损，而不是正常NK细胞的数量过低(这也可能导致整体活性降低)。在儿童中，该标准在>50-100%的患儿满足。通常对K562细胞进行NK活性检测，这些细胞通常先与放射性铬同位素(51 Cr)孵育，然后与活化的NK细胞孵育。上清液的放射性对应于溶解K562细胞的NK细胞活性。这种对NK细胞整体有效性的测量正被基于细胞计数分析存在于细胞毒颗粒内CD107a蛋白取代，CD107a存在于NK细胞表面，是脱颗粒成功的证据。该试验(阈值<5%)被证明对遗传性脱颗粒障碍具有96%的敏感性和88%的特异性；仅有22%的继发性HLH患者为阳性。在一组成人患者中，36% (4/11)的NK细胞活性较低。96%的成人脓毒症休克和100%的新生儿脓毒症或复发感染中NK细胞活性降低(<10%)。此外，实验室检测显示，脂多糖(革兰氏阴性菌外膜的组成部分)激活NK细胞产生干扰素，但使其脱颗粒能力下降。这些发现不能作为鉴别噬血细胞综合征和脓毒症提供有效的标准。

10、细胞因子分析和CRP

在一个大型前瞻性研究(756发热儿童，包括71噬血细胞综合征患者)，IFNγ>75pg/ml和IL-10>60pg/ml对于HLH具有98.9%的敏感度和93%的特异性。脓毒症中IL-6浓度中位数升高至245pg/ml(HLH中轻度升高至51pg/ml)，其余两种细胞因子普遍低于阈值。另一项研究也证实了脓毒症中的这种细胞因子模式。

噬血细胞综合征被称为“细胞因子风暴”，有许多升高的细胞因子可能具有诊断作用。IL-18引起各种炎症反应，包括IFNγ的释放。在噬血细胞综合征患者中发现其浓度升高，但在MAS和Still病中浓度更高，这可能使其成为这组患者中有价值的标志物。TNFα和IL-1是HLH中至关重要的诱发因素（例如血细胞减少、发热、高甘油三酯血症),但他们没有建立诊断的作用。此外，它们在脓毒症中浓度升高，因此它们在鉴别诊断中没有用处。

我们仍然处于细胞因子谱分析在标准诊断中的应用阶段；然而，由IL-6诱导的CRP可以作为这种细胞因子的替代物。CRP>100mg/l是细菌感染和自身免疫性疾病的典型代表，这已被广泛接受。关于噬血细胞综合征中CRP的已发表数据有限，但(除了MAS)有研究显示CRP正常或仅稍升高——中位数分别为30、32、71和74mg/dl。在可疑脓毒症患者中，低CRP可提示推测为噬血细胞综合征，但高CRP并不能排除HLH，因为中性粒细胞减少和MAS有继发感染的可能。

11、其它噬血细胞综合征症状

噬血细胞综合征患者除符合HLH-2004标准外，还存在许多其他异常:肝脏转氨酶和乳酸脱氢酶(LDH)升高、低白蛋白血症、凝血功能障碍、高胆红素血症/黄疸、皮疹、神经系统症状、淋巴结肿大(表2)，可归因于淋巴细胞、组织细胞浸润和细胞因子风暴。皮肤表现从脂膜炎引起的淤点和紫癜到麻疹样红斑或红色斑丘疹，以及广泛性红皮病等多种多样。肝脏浸润可导致转氨酶升高的肝炎、高胆红素血症、凝血功能障碍，并导致肝肿大。在噬血细胞综合征-1994研究中，超过37%的儿童患者出现神经系统症状；最常见的是癫痫发作、脑膜炎、意识下降、颅神经麻痹、精神运动迟缓和共济失调。52%的患者存在脑脊液异常；MRI也可以看到变化。神经系统异常在成年人中似乎不太常见，但数据仍然不足。上述结果在脓毒症中也有发现。因此，它们不能直接作为鉴别诊断的依据，而被提及是为了展示更详细的噬血细胞综合征临床图像。

表1a HLH标准:成人HLH和脓毒症的典型标准