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注： 以下会议记录是与会场同步同声，因记录问题，可能某些文字解意有别，仅为病友参阅之用，治疗请遵医嘱。谢谢！
联合会议参会医生：
北京友谊医院 王晶石 教授； 北京儿童医院 张蕊 教授； 北京京都儿童医院 孙媛 教授 。
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北京友谊医院 王晶石 教授 病例：
患者：段***，女，4岁
病程：间断发热9月；血常规:WBC 1.57×109/L，HGB 115g/L，PLT 86×109/L
查体：肝、脾、淋巴结肿大
铁蛋白：25082ng/mL 纤维蛋白原：1.3g/L TG 3.91mmol/L
肝功能：ALT 315U/L，AST 448U/L，TB 45umol/L，DB 38.8umol/L
骨髓细胞学：骨髓增生活跃，粒：红=4.37:1，可见噬血现象。 sCD25＞44000pg/mL
腰穿：未见异常
诊断：噬血细胞综合征，EBV-HLH
初始治疗：HLH-94方案 ，2周后评估病情：NR
挽救方案：DEP方案，化疗后仍反复发热，铁蛋白较前升高，并出现血便
讨论问题：
对于年龄≤6岁的儿童EBV－HLH患者：
异基因造血干细胞移植的指征？
培门冬酶、芦可替尼在儿童EBV-HLH治疗中的意义？
张蕊教授：
因为我们也遇到过这样的病人，前段时间我们发了一个LDP治疗这个难治性EB病毒噬血细胞综合征相关的文章，其中LDP治疗以后有4例是一疗程就达到CR了，我们发现也是有两例病人家长不同意移植，结果观察两三年了都还很好，但是如果第1批方案是PR或者是NR的，也有不移植的结果全部死亡了，就是说我觉得这个二线治疗方案的反应其实可以作为一个也不能说一定是，就是特异性很高，觉得可以作为一个评判的指标。如果说对二线反应非常好，而且还有一个就是血浆的 EBV病毒的水平，如果说上个二线血浆很快转阴了，虽然我们临床发现就是全血的，哪怕再高有可能是5次方6次方，但血浆是阴性的，那这边就没有症状，没有发现热等，一旦在治疗过程中血浆转阳了，那么很快就出现了发热、肝酶异常等，我觉得相关性还是很强的，所以，我觉得如果是这个儿童病人前期可能就是一线治疗效果不好上的二线，比如说一个疗程就能达到完全缓解，血浆持续转阴中病人是不是可以观察？
我们也有这么这么两例病人啊，其中有一例，我有一次在会上也讲过，他就是一个两岁的孩子吧，然后一直一线治疗，本来效果非常好，但是他合并了水痘，就是在治疗大概第4-5周得了一个水痘，水痘一下把他的噬血细胞综合征爆发了。当时就持续高烧，血项也特别低，然后我们当时也不能把它收进来，疫情，还挺严重的，后来就在我们急救那边给我们一个单间，我们就把它隔离到那，然后先上了一线、芦可都不管用，然后这个就持续的全血低等情况，然后后来我们就给他上了LDEP，那时候水痘已经结痂了，所以就上了LDEP，就是一个疗程打下来，完全缓解，特别特别好，当时那个家长就问我，我们还要做移植吗？然后我当时想了想，他就是水痘复发那次，就是真的是要命，差一点这孩子就过不来了，后来我说那你还是去做吧，后来还是建议他做了，这个孩子就上了一个疗程的LDEP就去做移植了，移植非常顺利，现在也特别好，但是我不知道如果不做会怎么样，我当时没敢让他不做，他复发这次实在是非常的凶险，所以这种病人呢我们也确实是有，确实是值得探讨一下。因为这个病人还算做移植很顺利，如果说因为移植出现问题了有可能还是有一些遗憾的.所以我的观点就是第1个疗程的LDEP就是二线，CR了, 迅速CR了, EB病毒血浆持续阴性的这部分病人是不是可以允许观察一段时间。这个是我个人的见解，也不是很成熟。还有就是这个培门冬我觉得还是不错的。
就是像这种EB病毒相关噬血的上来的一个，第1批不上培门冬好像似乎有的孩子也能有效，但有的孩子不行，后面还得上培门冬，我觉得这个培门冬可能是对于这个EB病毒感染的这个淋巴细胞有清除还是有作用的，就像治疗EBV阳性的淋巴瘤、NKT淋巴瘤是需要应用的，还有就是芦可替尼我们也发现有一些慢活EB的孩子用芦可替尼是可以好转的，但是它的效果不是很持久，比如暂时体温下降，他的一些皮疹会好转的，肝脾肿大会好转，但是不能持续很长时间，是一个暂时性的有效，在噬血中的治疗我们也发了一篇文章，就是芦可替尼在难治噬血细胞综合征中效果不好，一般只是简单的控制一下体温，大概持续了两三天，很快的就没有作用了，所以芦可替尼我觉得他最大的作用可能就是一线治疗。我们最近也投了一篇文章就是芦可替尼一线治疗噬血，有可能特别特别重的噬血，似乎也能搞定，但是呢，如果说一线治疗芦可替尼效果不好的，那这边病人的后续预后确实不太好，所以我觉得芦可替尼甚至有一个分层的作用。
孙媛教授：
EB病毒相关噬血细胞综合征我们的感觉就抑制性是非常非常强的，所以说每个孩子的特点真的是不能按统一的一个标准来判断，包括他需不需要做移植以至于是哪一种化疗对这样的孩子是不是更有效，所以说就是对EB病毒相关噬血细胞综合征没有明确的研发证据，没有找到其他的一些这些继发的一些因素，那么单纯的EBV病毒阳性相关噬血确实是我们发现每个孩子都有自己的特点，那可能有的孩子甚至用点激素就好了，有的孩子可能打LDEP就好了，有的孩子E-CHOP也不行，所以说要根据每个孩子的特点选择，如果要是一线效果不好的话，我们如何来选择二线治疗，二线治疗我们现在有几个方案，包括LDEP，包括E-CHOP，包括芦可替尼等等，其实我们是也是在不同的阶段不同的时期，然后有一定的摸索之后我们也是有一定的倾向的。
就在2018年这段时间，我们非常喜欢用E-CHOP方案的，因为发现一些LDEP效果不好E-CHOP还真是可以使孩子达到再次缓解。但目前来说关于芦可替尼这个药物，到现在为止，对芦可替尼的热爱是增强的，我们认为芦可替尼这个药，不管对于慢活EB也好，噬血也好，副作用是非常小的，孩子要是口服能够耐受的情况下对孩子的损伤也是非常小的。但是芦可替尼单用肯定还是有问题的，那么我们联合激素联合培门冬，可能在不同情况下芦可替尼去做的一个基础的药物，是可以减轻其他化疗药物的强度和化疗药物的剂量，然后给孩子一个很小的损伤，也不乏达到治疗这样的目的。 | 
发表于 2021-6-2 10:52
