美罗华在儿童EB病毒相关噬血细胞综合征治疗中的合理应用 —— 王昭 教授

知识小助手

        北京友谊医院 王昭 教授 权威解释 美罗华 在HLH治疗中的应用范围。

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        噬血细胞综合征之家论坛主持人：

       儿童EB病毒噬血细胞综合征（EB病毒细胞亚群全系感染）在初期治疗阶段，是否需要在94方案的基础上增加美罗华 ？ 美罗华是否会导致骨髓抑制的严重程度 ？美罗华主要用在哪些诱因的噬血细胞综合征？ 或哪些病情下需要使用美罗华 ？


       视频 如下：





      王昭 教授：

       这个问题，真的是很好！其实这个问题提出来，让我也有些困惑，原因是因为，其实我已经在很多大会上反复的宣讲过，可是有些人还是愿意这么用，我也没有办法去评价这个事情。


       大家都知道，所谓的美罗华是什么？是一个CD20单抗，这个CD20单抗在哪个细胞中表达呢，在B细胞上表达。换句话说，这个美罗华是选择性的杀伤B细胞，而对T细胞、NK细胞没有任何作用。

       那么，这个CD20阳性的B细胞在正常人群当中，是有作用和意义的，它是我们体液免疫一个重要的免疫环节。 如果你把一个病人身上的这种B细胞全部清除掉了，像这种病人也是有免疫缺陷的，容易得病的，这就意味着什么呢 ？如果你美罗华用对了，是可以治疗疾病的。 用了不该用的病人，不仅没有好处，还毁坏的病人的体液免疫。 以上是我第一个要说明的，这个美罗华是一个什么药，给大家讲述了解下。


       下面再回到EB病毒，EB病毒这个疾病常见的就是传染性单核细胞增多症，简称传单。它就是EB病毒感染B细胞引起的一个异常高热，甚至有肝脾肿大、肝功能受损、血象轻度下降的疾病。 这种疾病一般是自限性的，治疗后自己就能好。所以，儿童一般去医院看病，医生一查有异淋，又有发烧，再查确诊EB病毒传单。没事，回家休息休息就好了。什么叫自限性疾病，就是自己能好的疾病。这个时候，有人就说，我用点抗病毒的药，是不是效果更好。实际上，自限性疾病就是不治疗，自己也能好的。你用了抗病毒的药，锦上添花。但是，起不了根本的治疗作用。


       那么，当EB病毒感染的儿童合并噬血细胞综合征，那这就是一个非常危险的状态了。EB病毒引起的儿童噬血有两种情况：第一种情况就是EB病毒仍然感染B细胞，是一个重症传单继发的噬血，是一个感染B细胞的噬血细胞综合征。这类儿童的临床病情一点都不轻，很多儿童在ICU抢救。 这类病人即使不用美罗华，后期也会好的，彻底好了。噬血再也不复发了。当然，对于一些重症病人，使用美罗华治疗，利妥昔单抗是一个进口的，还有的国产的利妥昔单抗，大家不要老宣传欧洲的美罗华。实际上，利妥昔单抗（美罗华）使用以后，可能对病情有更好的作用，但前提是你一定要鉴定他是感染B细胞的。如果这个病人是全系感染，或者是主要感染T、NK细胞。那么这个时候使用美罗华（利妥昔单抗），不仅没有好处，反而有坏处。第一、它不能杀死EB病毒感染的这些细胞，同时也把体液免疫也进行了摧毁。这种情况更容易导致儿童发生其他的感染。


       那为什么现在有人会在第一时间使用美罗华呢？第一、这个药物的副作用还是比较小的，它的骨髓抑制作用还是很轻的，并不强。但是它对免疫功能的损伤，常常是后期，不是再当时用了就体现。而且，现在这个药物质量提高了，过敏反应也比较少。所以，副作用比较小，医生也愿意用。第二个原因，日本的医生认为，EB病毒是通过B细胞传递给了T细胞和NK细胞。我把这个B细胞全部杀死，EB病毒就不会再继续激活T细胞和NK细胞了。这种分析完全是想象出来的，实际上不是这个样子的，不是这个样子的！ 你会发现，你把利妥昔单抗（美罗华）用完以后，B、T、NK细胞上的EB病毒照样存在，照样肆虐，EB病毒噬血细胞综合征仍然复发。

       所以，很多人是被 日本的医生 蛊惑了，过早的使用了美罗华。第三个最重要的原因，以前我们知道美罗华对一部分EB病毒相关噬血细胞综合征是有效的，所以就盲用。 而我这个获得国家发明专利的检查，能够鉴别EB病毒淋巴细胞亚群以后，我觉得就可以结束这种盲用的时代。 原来就是试呗，少数病人有效，多数病人无效，但是万一有效的话，我就试吧。 但是，现在我已经能够鉴定他就是感染B细胞的，OK！那一定有效！90%以上都是有效的。 如果EB病毒感染是T、NK细胞的，或者是B、T、NK细胞都有的，可以说100%的无效。 所以，有了这种检测方法以后，你还跟以前一样盲用，我觉得就是不合理了。 我们现在要求什么，分层诊断、分层治疗。  我们知道感染B细胞了，就用美罗华，效果非常的好。水到渠成！如果是感染T、NK细胞了，你花了钱，不仅没有好处，还把体液免疫损坏了。所以说，一定要明确在B细胞上，再使用美罗华。不要盲用！





       那么，利妥昔单抗有多好呢 ？给大家讲一个例子：曾经有一个大概8岁左右的小姑娘，这是一个四、五年前的病例了。她经过三、四家医院的诊治以后，然后来到我们医院住院治疗。 当时来的时候呢，这个孩子非常的重，神志也不太好，肺部有个重症感染，肝功能也不好，消化道还大出血，你说这种病人怎么能活？EB病毒还是阳性的。当时我就给家属谈，我说你别治了，这么重。我说你家还有没有别的孩子，他说还有个儿子。我说，还有个儿子，就算了吧。我说你这个女儿啊，就算花很多钱，我觉得我也没有信心把她治好，救回来的可能性不到10%，别治了，回家算了。那女孩的父母特别老实，就是特朴实的那种。他们说虽然他们有个儿子，但是他们还是想尽这个心，哪怕女儿在你这死掉了，做完所有的努力了，我们再放弃。他们就这么央求我，后来我想家属态度那么坚决，我说那就试一试吧。  首先，我们做了一个外科的介入手术，发现肠道有一根血管破了，我们介入治疗把血管堵住了，消化道出血止住了。 这个时候，我们做的EB病毒细胞亚群结果，很快就有结果了。感染就是B细胞，我立马给孩子父亲说，行！我给你们努力，我觉得这孩子看到了希望！虽然孩子现在神志不清，还有一些重症感染，但是我还是有一定的信心把她治好。于是，介入治疗止血以后，我们就积极抗感染。同时，我们也是用了利妥昔单抗，因为孩子非常的脆弱，血细胞非常的低。所以，我们给了非常小剂量的一个DEP方案治疗，结果没想到，居然起了神效。孩子在慢慢的苏醒，神志在恢复。然后，我们肺部的抗感染也非常的顺利。这个孩子终于全面的挽救了。 这个时候，因为孩子感染的B细胞，我们把她的基因、免疫功能检查了，这个孩子居然是一个原发性噬血细胞综合征。 所以，这个孩子在病情缓解以后，我们又给她做了异基因造血干细胞移植，移植过程也是非常的顺利，很成功。

       实际上，原发性噬血细胞综合征在我们这里是80%以上的成功率，非常高，很好做。即使是单倍体移植，效果也是比较好的。所以，这个女孩就算是我们在死门关里捞回来的一个病人。 她大部分都在死门关，好在当时我们有一个鉴定，她是EB病毒感染B细胞的，利妥昔单抗在这里面起到了巨大的功劳。因为这种儿童在危重的情况下，强行去做移植，死亡率是多少？ 至少是90%以上，根本很少有救回来的可能性。但是因为她感染的是B细胞，我们通过利妥昔单抗，神奇的把EB病毒感染的B细胞完全清掉，完全的清掉，大家听清楚。


       所以，后期诊断原发性噬血再移植，非常的成功！ 后期这孩子在我门诊还随诊过几次，这几年已经完全的号了，后来就没怎么来了。所以，我个人认为EB病毒感染哪个细胞的鉴别，是非常的重要！你如果真的是感染B细胞，那效果是非常的神奇。我相信在我这治疗过的病人，应该是有这种体会的。但是不是感染B细胞的，你们用过的，是什么感受？几乎无效的！它的有效可能就是症状没什么变化，但是你看看EB病毒，没什么改变，一样的存在。EB病毒只要存在，就意味着有复发的风险。好吧，我大概就说那么多吧。



        噬血细胞综合征之家论坛主持人：

        非常感谢王昭教授的权威讲解！

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