7岁女孩确诊慢活EB，就是否切脾手术的提问 —— 王昭教授解惑

知识小助手 · 发表于 2022-6-23 15:20

      2022年5月25日王昭教授病友会直播间，7岁慢活EB小病友家属的穿插提问

   小病友家属提问：

   女儿7岁，2022年1月17日入院。1、连续发热10天，发热38-39之间。 2、脾大脾脏肋下可触及1线13.5，二线线15.5，三线 0. 3、骨穿结果可见组织细胞吞噬血细胞，4、杵状指，冠脉扩张。5、血细胞下降。  6、矮小症（身高108CM，体重19KG）。  检查EB病毒阳性，其他病原学及诱因检查均是正常的。当时用噬血细胞综合征2004化疗方案八周后，肝功能异常，基因检测报告显示是ada基因点突变缺乏所致的严重联合免疫缺乏症（是否致病存疑，父亲杂合突变单向遗传，基因结论意义不明确）。

   现在医生确诊是慢活EB并发噬血，潜伏期很长。建议切除脾脏，然后对症治疗等待合适供者做移植。孩子化疗八周后，现阶段脾脏肋下可处及（脾脏增大，至肚脐，左肾受压变形）一二三线分别是10 cm. 14cm. -1cm，淋巴细胞亚群(4.22），nk淋巴细胞计数0.01109/L， NK淋巴细胞百分比0.8%，  T淋巴细胞百分比83.4%，辅助性T淋巴细胞百分比22.0%。EB病毒最新结果未出。

   小孩2年前就肚子大，去检查B超就是肝脾肿大，医生只是说观察，吃了一些普通药物。目前我不知道我家到底是有多严重。只知道治疗前，孩子状态不好。化疗初期有一定效果。化疗8周后，效果不明显，多项检查结果再次不好。我想问下，第一、脾脏是不是必须要切掉？如果一定要切，那么什么时间切除最好？  然后第二、孩子病情是否必须移植？孩子情况是不是已经达到了移植的标准呢？现在是移植比较好，还是继续现阶段的化疗治疗比较好？

   然后这个小病友的妈妈，昨天飞机误点，今天下午已经到北京，下午应该要看您的门诊。

   视频如下：

   王昭教授：

   我很高兴她来我门诊了。为什么呢？因为其实大家不要以为医生是个神，包括我，我不是神，我就是个普通人。

   对于一个疾病的判断，我在线上和大家初步交流，但是要具体到病例，不是那么简单的。所以，刚才这个小病人的病例，我觉得有很多经典的一些问题，我要给大家回答。但就这个病人来说，要我做出决断的话，我必须要非常仔细的看她的病例和所有的检查，另外我可能还会加做一些检查，我才能给出非常具体的建议。

   所以，这里面要给大家解释一下，不是说病人给我打个电话，王教授，你能不能给我一个治疗方案？我说这怎么可能啊。大家都知道，别说你这个外地病人，我什么资料都没看全，也没有医生给我汇报。就我自己的病人，我还得到床前查房，我听完医生的汇报，我还要看看病人，了解下情况，我才能指导他们去怎么治疗。所以说，做医生有一个特点，他必须得查房，得看病人，得有下面医生详细的汇报病情，他才能做决断。你说一个不学医的家属，给我一个电话，让我做怎么治疗的方案，这是不可能的。

封面.png

   因此，就这个病友呢，我可以初步回答几个问题。是不是有明确的遗传学缺陷，我觉得我要看到基因报告，还有些功能学的检查以后，我才能判断。我现在不知道，你是不是一个遗传病。因为有些遗传病是显性遗传，什么叫显性遗传？大家知道我们所谓的染色体有两个，一个来自父亲，一个来自母亲。显性遗传中有一个基因突变，只要父亲的突变大，那就要发病。或者母亲带着这个基因突变，就要发病。这叫显性遗传。我们有些噬血细胞综合征的基因，就是显性遗传，非常少，大部分叫隐性遗传。

   什么叫隐性遗传？就是父亲有一个染色体有改变，母亲没有致病性的基因，只有父亲有一个，都不发病，因为杂合改变不发病。但是父亲有一个，母亲有一个，即使这个位点不一样，也会导致发病。但父亲、母亲是安全的，是正常人。为什么？父母是杂合改变，但是到了孩子是复杂杂合改变。而噬血细胞综合征大多数都是隐性遗传这种模式。所以，我们可以看到孩子得了原发性噬血细胞综合征，父亲和母亲很健康。而且没有家族史，只是他们运气不好，夫妻两人碰到一起去了，把一个问题的两个基因都给了孩子，这个孩子就发病了。另一个孩子没有都给，没有把2个人都给他，另一个孩子就没发病。所以，我们对不同的遗传性疾病，分为显性遗传和隐性遗传。当然，这个位点是不是有致病性，还需要我们医生来判断。以上是第一点。

   第二点，有免疫缺陷病，它不一定等于原发性噬血细胞综合征。我们有很多先天免疫性疾病而已，但这部分病人对病毒的侵入能力比较弱，包括EB病毒。有可能感染了EB病毒，EB病毒在这个病人免疫缺陷病的基础上，诱发了噬血细胞综合征。这部分病人呢，怎么去治疗处理？其实是治疗方案是很讲究的。第一、不是单纯的原发性噬血，因为这个基因不会造成原发性噬血。但是，它确实有免疫缺陷，而且还有EB病毒阳性，怎么处理？像这种情况，我们就取决于EB病毒的状态，如果这个EB病毒仅仅感染B细胞，只是一过性的激活，这种病人不一定要去做移植的，我们只要把这个EB病毒清除。是的，我承认不做移植，病人的这个免疫缺陷好不了，但是至少病人不会因为噬血细胞综合征，而马上死亡。最终这个孩子能活多大？还取决于原发性免疫缺陷对身体的危害有多高。

   因为有些病人，带着这个免疫缺陷，他可以活一辈子。40岁，50岁，甚至更长时间也有可能。不意味着先天免疫缺陷的病人，不做移植就会死亡。不是这个概念。噬血细胞综合征的不一样，噬血的存在基因缺陷，绝大部分病人如果不做移植，都要死亡的。少数基因，因为现在还有争议，不做移植，可能会活很长的时间。但是，大部分只要你得了这个原发性噬血细胞综合征，都要做移植的。

   有些免疫缺陷疾病不是这样子的，病人可能带着这个基因，带着这个问题活很长时间。所以，病人要不要做移植，取决于EB病毒的状态，如果感染的是T细胞，NK细胞，而且还无法清除，噬血还反复发作。这种病人，我们还是要考虑尽快做移植。

   如果仅仅感染B细胞，我们通过利妥昔单抗，把EB病毒清除掉了，那还做不做移植，家属可以根据自己的情况，或者对这个孩子以后生活的定位，来决定做不做移植。以前，对于这种孩子，我是不主张做移植，你不做移植，他活的好好的，干嘛要做移植。

   但是现在我的观点，稍稍有点变化，给大家病友分享下。因为我们有个病人，这个病人29岁到我们这来复查的，他很早就得了肝脾肿大这些情况，那么，这个病人就是一个基因缺陷。这个病人额，家里不太想做移植。前不久又过来，这个时候已经30多岁了。虽然活了30多岁了，但是家里非常的痛苦。因为家里为了这个孩子，已经不可能正常生活了，这个孩子也不可能成为一个正常的社会人。有些这些免疫缺陷的病人，可以活到几十岁，但是呢，对他家庭和本人都是一种痛苦。

   所以，对于这种不致命的遗传性疾病，要不要做移植，我现在不像以前来决定了，我现在是取决于家属的意愿。你家属希望这孩子成为一个正常社会人，我建议做移植可以换免疫系统的。如果家属只愿意这个孩子活着，我就安心了，那你就别做移植了。因为做移植就有死亡的风险，不做移植还能活着。所以，我给大家讲，这种免疫缺陷病，活着也不一定能成为一个正常的社会人。而且对你们家庭，也是一种拖累，这就取决于孩子父母当时的状态和决定了。这些是额外给大家讲的了。好，回到提问的这个病人。

王昭教授.png

   这个孩子呢，我个人认为现在要不要切脾和做异基因造血干细胞移植？实际上，做移植没有切脾这一个说法，不是必须切脾才能移植，没有这个概念哈。

   有些情况下，我们也会同意孩子切脾。原因是什么呢？因为你切完脾以后，可能移植的成功率会提高一些。或者说在移植过程中，输的细胞不要那么多，因为脾脏那么大，医生输的造血干细胞都在脾脏，被扣留了，到不了骨髓，这样就影响了移植的成功率，会有所下降。

   但是，切脾也有副作用。切完脾以后，也许这个排异反应，或者抗宿主病会更严重。所以，切脾对于移植来说，也有好的一方面，也有坏的一方面。没有任何一个指南说，噬血细胞综合征治疗移植前必须要切脾，没有这个指南。还是要根据病人的具体情况，来决定是否要切脾。

   刚才我听我们这个主持人说这个病人的脾脏已经压迫到肾脏，那我觉得这个脾脏是真的有点大了。所以，切脾是可以考虑的，从目前了解的情况，是可以考虑切脾的。好吧，我就说这么多吧，太具体的意见我觉得我看完这个孩子再说吧。现在没法决定治疗措施。

   噬血细胞综合征之家病友会主持人：

   好的，非常感谢的王主任的中肯意见，希望此位小病友北上后期的治疗顺利！

无双 · 发表于 2022-6-23 16:14

   谢谢王昭教授的回复，谢谢亮哥的帮忙，我家孩子目前在友谊医院住院十天后已经出院，等待供者查体，排仓了。

   在住院期间，王昭教授过来看过孩子，专门讨论了关于是否切脾的问题，王昭教授的意思是，孩子目前的话是细胞因子风暴攻击的是脾脏，建议是干细胞多输入几次，干细胞植入有效果的话，那么按常理来说脾脏就会缩小，如果切除脾脏，那么可能会攻击肝脏。

   为什么不主张切除脾脏，是因为脾脏对于小孩子来说是重要的免疫器官，可能对于成人来说不那么重要。孩子切除脾脏后，有可能都坚持不到移植那一步。我觉得这也是别的医院没有给予我孩子的评估。我家孩子是全细胞感染的eb病毒，所以王昭教授还是建议移植。目前孩子状况是好的，饮食，精神都挺好的，脚上有一个很小的血栓，王晶石大夫建议观察观察，暂时没有进行药物治疗。