|
注： 以下会议记录是与会场同步同声，因记录问题，可能某些文字解意有别，仅为病友参阅之用，治疗请遵医嘱。谢谢！
联合会议参会医生：
北京儿童医院 张蕊 教授； 北京友谊医院王晶石 教授 。
————————
患者：男 ； 出生日期：2019-10-22
初次发病： 2019-11-20 ，无明显诱因发热 40℃ ， 粒细胞及血小板减少
骨髓形态：增生活跃，粒、红比倒置，红系有溶血表现，巨核系增生重度减低，染色体正常核型，考虑“脓毒症”、“肺炎” ，先后给予头孢哌酮、美罗培南、人免疫球蛋白等治疗10余天后好转；2019年12月6日再次出现发热，最高体温38.5℃，腹部超声示脾大，达肋下3.5cm，再次骨髓穿刺示骨髓增生明显活跃，粒红比例倒置，巨核细胞产板不良，血小板及粒细胞减少，给予抗感染治疗2周后好转，后期完善患儿基因检测结论： UNC13D基因复杂杂合致病性突变 。
入院情况：2020-5-12入我院，患者当时6月20天，体重9kg,身高 63cm ，T 38℃，P 156次/分，R 35次/分，BP 97/64mmHg，全身浅表淋巴结未触及肿大。结膜苍白，巩膜无黄染，口唇苍白，无疱疹，无皲裂；无鼻翼扇动，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，肝脏于右侧锁骨中达脐下约1cm，脾大，肋下约6cm，神经系统查体未见明显异常。
WBC 8.99×109/L、NEU 1.92 ×109/L 、HGB 81g/L、PLT 43×109/L
SF 666.7 ng/ml FIB 1.62g/l, ALT 349u/L,AST264u/L
可溶性CD25 >44000 pg/ml ↑
CD107a 激发试验 ΔCD107a 3.3%
IL-10 403.1pg/ml、Υ-干扰素 86.56pg/ml
治疗：非血缘男供者，21岁，HLA 9/10 相合，血型 O+供O+，DSA阴性
2020-7-22开始预处理（VP-16/BU/Flu/ATG/CTX）
GVHD预防：CsA+MMF+s MTX
回输细胞数：MNC 8×108/Kg，CD34细胞13.4×106/Kg
治疗后续：移植后+56天出院，门诊随访到6个月，目前移植后9月，各项指标稳定
讨论：
北京友谊医院 王晶石 教授
序：
该病例患儿移植是成功病例，但在过程中反复出现肺部损伤，但是移植前对肺部的评估并没有明确的肺部噬血问题，是否为移植前肺部情况就不太好？但是早期证据不明确，在这个过程中后期出现了明确的TMA，后期治疗调整后虽然预后不错，但是确实出现了很多合并症，所以说有没有一些经验帮助我们提前预知或提前警惕一些措施来帮助我们提早进行预防？包括噬血肺等有没有什么相关的经验分享，如果碰到这样的孩子的话，有没有一些策略调整对这些孩子来进行干预。
王晶石教授：
这个病例是很成功的病例，虽然过程中先是腹泻，后来又肺炎，后来又TMA，闯了那么多关，但是这个人最后效果很好，所以其实我觉得其实一个移植的病人，特别是噬血细胞综合征的移植病人，一旦开启这件事情，其实后续说到底能预计他是不是过程一定会很顺利或者是说一定会中间会出现很多问题？
其实如果他前期的，比如说脏器功能不行或者已经有会损伤心脏的问题，那我们预计中间一定会有问题。但是像这种前期评估脏器功能还可以的情况下，后期未必一定不会出问题。所以说移植的不可预见性就表现在这里。这个病例我觉得很成功，所以我也很想请教咱们 儿童医院这边老师，因为做的移植比较多，就是对于这种噬血移植，或者是说一个EBV病毒相关噬血的移植，或者说原发噬血移植就后期的话，我看咱们很早期的就比如说十几天出现肺炎了，咱们的大剂量激素已经冲上去了，然后咱们病人的减量会是一个逐渐减量的过程，维持多久还是很快就考虑减量？ 因为确实移植过程中激素的使用很重要，但是的话特别是对于EB相关的噬血细胞综合征，他这个后续EB病毒转阳的几率会非常高，而且激素这种长时间应用的话，我觉得对于后续EB病毒的再转阳或者继发病毒再激活的状态，可能激素都是很重要的影响因素，所以我想知道咱们那边的经验是什么？激素会考虑这种长期就维持下去还是说如果有可能的情况下，我们尽量把激素尽快减下来？
第2个问题是TMA的问题，TMA好像是说考虑血小板上的问题综合其他指标有凝血的证据考虑TMA。即使加了去纤苷出现后续很快控制了，因为正好我之前有一个病人，他们跟我说好像是个儿童医院现在做这种就是噬血移植常规是拿去纤苷去做预防，会加在预处理方案方案当中，去预防性的应用防止TMA可能发生，还是说咱们现在还是说你得在治疗在过程中发现了TMA后考虑治疗，就应用的时机是怎么样的？是一个后期出现治疗还是前期我们就可以预防，就这两个问题，我主要是请教一下。
总结：
先说一下激素的问题，因为噬血细胞综合征的孩子他在预处理包括植活这一块，是有几关需要闯，一个是ATG这一关，另一个就是回输的过程中的顾客淋巴细胞反应引起的这个免疫风暴的这一关，第三关就是在植入的时候也会有一个免疫风暴的发生，这几个过程中大家都会损伤到重要的脏器，在移植前这个孩子任何一个脏器受累比较严重的情况，在这几关都会导致脏器功能的损伤，有的孩子可能是肝有的孩子会是肺有的孩子会是其他的器官等，所以在这个过程中可能来解决免疫风暴的最好的药物还是激素，所以我们的经验就是ATG可能对白血病或者再障的一些我们可能用到公斤体重两毫克就够了，对于噬血孩子完全不够，我们可能会用到3~4毫克。尤其是在植入的时候，植入的时候一般普通的病人比其他的病种植入引起的植入综合症也好，会引起的肺损伤也好，甚至我们有一些植入的孩子出现转氨酶急剧的增高甚至几千的转氨酶都有，那么这些转氨酶升高，当时我们碰到几例的孩子都是考虑在植入的过程中一个免疫风暴导致了一个脏器损伤，那么在这种过程中，激素1~2mg对这些孩子是远远不够的，我们往往应用到4-5毫克会快速的解决问题，所以说这样的病种是比较特殊的，那么快速解决问题时随着转氨酶恢复到接近正常或者随着血氧明显恢复之后这样的激素我们也是快速的减量，因为就是一过性的一个免疫风暴，我们的激素不会持续的时间太长，快速的减半，然后很快速的减下来，但是可能减到公斤体重一毫克以下的时候速度要放缓，所以说噬血的孩子我们在之后的激素的应用，相对其他的病种还是比较积极的，并且并且疗程可能相对来说比较长，那么这种长时间小剂量的激素，生活相对来说都不会有太大的风险，那么在这个过程中，我们环孢素和他克莫司的用量是比较慎重、比较低的，因为确实TMA的发生率比较高，所以在这个过程中往往在最后的时候激素捡起来相对来说还是比较困难的，但是一般的都可以完全停掉。这个就是通过后期慢慢的减量是可以达到这样的效果的。
那么对于TMA和VOD的发生，确实噬血细胞综合征和慢活EB的孩子发生率是比较高的，但是我们没有特别严重的，比如说移植前他就有血栓的问题、有血管的问题、有冠脉的问题，或者移植前它就有肝脏是高风险的这种发生或肝脏功能就不是特别好的这种情况，我们偶尔才会用去纤苷做预防，绝大部分去纤苷我们不是做常规预防的，但是早期识别早期来应用，这个还是非常至关重要，我们发现去纤苷在早期判断有没有TMA情况，如果非常早的遇到，绝大部分孩子效果还是非常好的，那么早期发现很多有的孩子，可能有些症状并不是很典型，就是一个顽固性的血压增高，就是一个血小板输注无效，甚至孩子就是有一些一般出血点不能用血小板低来解释的这种情况，这些孩子我们早期往往真的80-90%的都是TMA情况，使用去纤苷都是得到了有效的救治。
| 
发表于 2021-6-1 11:08
