（特殊）儿童EB病毒相关噬血治疗后，EB病毒长期阳性后转阴的分析 —— 王昭 教授

知识小助手

        前序：这是一个典型的特殊病例，同比较性很低，存在个体性。所以各位类似EB病毒感染相关噬血细胞综合征的小病友切勿对比，一定要以医生的诊治及检查评估为准。


        噬血后长期EB病毒阳性的小病友提问：

     （特殊病例）儿童6岁，2019年诊断EB病毒感染相关噬血细胞综合征，初期治疗效果一般，随即北上友谊医院治疗，给予三个PD1治疗后进入观察期。在生命体征、基因、免疫功能、生化、病理活检等结果一切正常的情况下。出现EB病毒血浆结果阴性，EB病毒全血阳性（从3次方上升到6次方），并持续6次方阳性半年以上， EB病毒淋巴细胞亚群全系感染。家长相当着急了。

       该小病友又去多个医院检查治疗，各项费用巨大，均无果（有些医院建议准备移植）。后来又在王昭主任检查后的医嘱下，开始减法治疗，定期随诊复查，也不要频繁的浪费检查费用了，把钱用在孩子的生活方面。该小病友观察恢复近2年后，EB病毒全血已经降到4次方，其他体征及检查依然是一切正常，已经正常上学和生活了。上个月我再问他家，结果是半年前EB病毒血浆阴性，EB病毒全血阳性仅3次方了，亚群结果也由多系感染转变成B细胞感染了（4次方）。去年底，因新冠感染期没有再复查。

       请问王昭主任，当时该小病友停药后EB病毒6次方高阳性的情况下，为什么您不再给予治疗方案？（有些小病友噬血停药初期5次方，都复发噬血了），请王主任针对此特殊病例谈谈自己的诊治观点及该小病友的后期注意事项。





       王昭 教授：

       这个问题其实是蛮复杂的，我如果讲解的太专业化，大家也听不懂。我就通俗的说下吧，这个孩子为什么可以选择观察。其实最主要的原因是他虽然EB病毒是6次方的拷贝数，但是他有半年了，甚至更长时间，疾病相对还是稳定。而且意味着这个孩子近期之内出现突然的复发和疾病进展的可能性不是那么高，可以持续观察等待。观察等待的主要原因是什么呢？是儿童随着免疫力的成长，免疫功能也在逐渐恢复，可能有能力把EB病毒压制住，甚至完全的清除掉。但这个清除的过程中其实也有风险的，我们也见过一些儿童后来就反复了。但是有一部分儿童就有非常好的结局，随着时间的延长，EB病毒相当就稳定了。

       那这个小患者的这种情况是不是需要频繁的去随诊呢？答案是不需要的。因为如果没有任何症状就去复查，可能只是显示EB病毒是阳性，可能也感染T细胞和NK细胞，但是他没有别的任何症状，复查完了，最后判断还是不给于治疗，给予观察。所以，这个时候不是说不需要复查，而是没有必要那么频繁的复查。

       什么情况需要尽快去复查呢？就是当孩子出现了发热，出现了肝脾肿大，出现了一些临床症状的时候，那就赶快去复查了，孩子是不是病情反复和进展了。所以在一般情况下，我们对这个儿童就是要监测，频率不要太高的监测。而且在我看来，作为一个最基本的检测评估就行了，比如血常规、肝功能，还有EB病毒拷贝数的监测就足以了，不需要其他一些过多的检查。


       那么这个孩子呢，我倒是觉得很成功的一个孩子。时间已经这么长了，EB病毒拷贝数也已经下来了，那么这些都是很好的一个方向。而且EB病毒亚群感染居然以B细胞为主了，那证明问题可能更不大了，那就说明逐渐再向好的一个方向转化。当然，以后碰到这样的儿童，也不能盲目的去选择观察，我建议你们一定要去找医生，一定要去找有经验的医生，或者来找我们团队，我们来给你评估，如果检查后判断可以观察，那才可以观察。

       我了解很多家长的心态，他们都希望孩子不用做移植，也甚至不用做化疗，那是不是观察等待就能好？家长抱了很多这样的期望，但是呢，这些都是需要去检查评估的。因为主持人这次没有把这个孩子的很多检查结果打出来。其实我们让孩子做评估，是在很多的检查基础上，以及病情观察的基础上，不是盲目去选择的。就是在观察当中，也有疾病反复的一个情况。但是呢，我们这边很多年，发现很多儿童病例经过我们的治疗观察，后续情况是越来越好的。





       这就同时提到一个事情，我们在治疗当中，要对儿童做减法，为什么要做减法呢？这个减法是指在观察期间，我们是增加治疗药物的剂量，或者增加药物的类别，还是减少药物的剂量和数量。那么我们建议都是做减法减少，这种就叫减法。这种儿童病人我们治疗上反而更不积极，免疫制剂会越来越低。今天上午在门诊就看到一个儿童，我的医嘱建议就是要减量，减少药物的剂量，减少药物的数量，那么对病情可能是一个好事。因为你只有通过减少免疫制剂，这个儿童的免疫功能才能逐渐的恢复，正常成长才能有效的压制EB病毒。其实到目前为止，我们对EB病毒重症反复的病人，目前唯一有效的办法就是做移植。其实移植的本质就是换个免疫系统。所以，说到底EB病毒以目前的医疗水平来看，就是免疫，就是免疫功能把EB病毒清掉。其他的都是辅助，包括化疗，包括移植，最终还是靠免疫功能把EB病毒清除掉。而在这种情况下，主要矛盾就是在EB病毒上，噬血细胞综合征是控制住的，其他方面也不是问题，这个时候过度的一个积极治疗，实际上是抑制孩子的免疫功能，或者把免疫力搞紊乱了，反而还不利于EB病毒的清除。所以，这种孩子我们是做减法治疗的，把药物数量和剂量减下来，把药物3个减少到1或2个，以利于孩子免疫功能的恢复，争取得到很好的一个结果。

       所以，以后类似的儿童，你们考虑能不能有保守的机会，那就去找有经验的医生。需要仔细评估病情，才能做出决定。一定要听从医生的安排，去做评估和随访。我们这边昨天还有一个家长，他家孩子情况当时其实还是蛮凶险的，病情也很复杂，在早期的治疗中病情也有过反复。他目前也在观察当中了，同步也在减药了，现在情况也是很好的，我对这个病人也是有信心的。我最后也希望他能像这个病例的儿童一样，得到一个很好的、慢慢就好了的结果。

       实际上这种儿童选择异基因造血干细胞移植，是不是错误的？我也不能说是错误的。因为我们现在还没有特别好的一个手段，通过一个检查就能预测这个孩子经过保守治疗就能成功。或者一定就必须要做移植，我们现在还没有这个技术手段。所以，移植也不是一定就是错误的，因为EB病毒那么高，复发的风险还是很高的。但是呢，在我这里，我一定不会这么做，我一定会给孩子一个机会，给予保守的机会，我不会轻易松口说去做移植的。所以，这个是否移植在矛盾当中，我也不能说某些医生说做移植就是不对，因为在观察当中，万一复发了，一下病情变得非常凶险了，那我也不能说，不能保证这种情况是绝对不会出现的。所以，这种情况下，有些医生会积极主张移植，我也不会特别的反对。但是类似病人到我这里来了，完全听从我的安排，认真执行我的医嘱，我一定会给孩子优先保守治疗的。因为我看到越来越多的这种儿童，通过保守治疗，通过这种减法治疗，有些其实都是越来越好的。所以，我个人觉得大家对于某些问题也不要着急，其实评估是非常的重要。

        我们的评估检查是很复杂的，在我们这里住过院的病人，都知道不是简单的EB病毒检测，我们会做很多的检查，甚至会评估检查病人的父母，因为实际上抗EB病毒免疫功能很多都与遗传有关系，你父母都没有这个能力，或者能力很弱，你查孩子父亲的EB病毒拷贝数也很高，你怎么能指望这个孩子自己能好起来，这种明显就有遗传相关性的。我们不能叫遗传病，但是叫遗传倾向。当然，也不是说父亲有，孩子一定有。或者母亲有，孩子也一定有，不是这个说法。但是很可能就有这种问题，有这种缺陷。所以我们才会在评估的时候，做父母的检测。这个大家要理解，不是我们非要做那么多检查。因为我们要通过更多检查，评估以后，才能对病人判断是否采取保守的观察。好吧，我就说这么多吧。


       噬血细胞综合征之家 病友论坛主持人：

       王主任，好的。他追问了一个问题，因为有半年多没有复查了，这个该什么时候复查呢？需要到北京吗？还是就在当地检查哪些项目？





       王昭 教授：

       其实这种病人的时间已经很长了，我个人觉得是没有必要到我们北京友谊医院来做进一步检查和监测的，后面就观察就好了。就检测个EB病毒，而且我觉得在这种情况下，其实三个月或四个月查一次EB病毒就足以了。加个血常规、加个肝功能就够了，别的都不用复查。什么情况下需要去复查，就是孩子突然发烧，肝脾肿大了，淋巴结肿大了，有这些症状了，就必须做全面的复查。在没有这些症状的情况下，就以正常的生活去养就行了。因为是时间足够长了，其实是没有必要了。当然，从学术研究当中，我们倒是希望你来做一次检查，让我们得到更多的数据。

       但是从家长和孩子时间的考虑下，从病情好转演变的情况下，其实检查意义是不大的。但是我们还是很愿意你们来做一次复查，为什么呢？因为我们会评估这个孩子在好转过程中，免疫功能是如何恢复的。是不是以前有缺陷的地方，开始逐步的往上长了，这样我们可以评估什么样的孩子，随着时间的延长，他的免疫功能会逐步的恢复，情况会越来越好。如果说这个孩子仅仅是半年或一年，那我肯定建议这个孩子来医院复查。但是时间已经这么长了，其实在我的眼里来看，这个孩子病情复发的可能性是极低的。我不敢说100%没有，但是我敢说是非常非常低的。应该随着时间的推移，会越来越好的，这个可能性是很大的。当然，我作为医生不能说封口话，不能说100%没有问题，但是在我看来，是非常好的了。


       噬血细胞综合征之家 病友论坛主持人：

       好的，非常感谢王主任对这个康复病例的分析，让大家了解到更多的知识。

听涛观海

sherry65

受益匪浅