来源：国际噬血细胞综合征联盟大会第八次会议
主持人： 沈建箴 教授
专题讨论：张学军 教授 左学兰 教授 王旖旎 教授
讲者： 王昭 教授
王昭教授：
5、利什曼原虫（黑热病）相关噬血细胞综合征
第五例病人 是一个青年女性，26岁，间断发热3个月，伴有盗汗，全身的肌肉酸痛。就诊的时候有个中度的贫血，伴有血小板的减少。全血有一个减少，铁蛋白明显的升高，当地医院考虑一个感染，给予抗感染，加以地塞米松的治疗，体温有所好转，但是，治疗过程中，病情反复发作，因此考虑是不是一个噬血细胞综合征，就转诊到我们医院来了。
那么可以看到这个病人到我们医院来后，白细胞进一步下降，肝功明显不正常，铁蛋白：19000，SCD25：26000，NK活性轻微下降，有脾大，有噬血现象，应该符合噬血细胞综合征的诊断。初步的筛查，没有找到EB病毒，风湿的诱因，大家考虑是什么疾病呢？
当时按不明原因噬血治疗，因为病人噬血病情进展迅猛，我们就给予了DEP的一个治疗，但是治疗期间病人再次发烧，我们也对病因再次的寻找。这个时候PETCT结果回来了，脾大，代谢性增高，还是考虑反应性增生，不考虑肿瘤。其实，利什曼原虫在我们医院还是一个重点筛查的情况，当时我们阅片没有找到利什曼原虫，但是当时我和一个欧洲的德国教授交流，因为在欧洲啊，利什曼原虫在阿尔卑斯山脉，像意大利，德国奥地利，瑞士国家发病率还是很高的，有时候也是阅片也是找不到利什曼原虫，他们是怎么做的，他们是把病人的骨髓抽出来，做PCR利什曼原虫DNA。 我们也让这个病人做利什曼原虫DNA检测，结果回来发现是阳性的。 回头我们让热带病研究所再去找，结果找到了杜氏体原虫。这个病人确诊利什曼原虫诱发噬血细胞综合征，我们立刻使用锑剂治疗，再联合一些免疫的治疗，病人情况迅速的好转。
因此，对于这个利什曼原虫的诊断要小心，第一要阅片，如果阅片找不到，根据欧洲的经验，只要PCR检查是阳性的，就可以确诊诊断，要不然也会危及生命。
其实这个病人的诊断，得益于我们和国外专家的交流，我们把利什曼原虫PCR检测引入进来以后，对这个病人进行了迅速的诊断，诊断为一个黑热病。黑热病诱发噬血的国内外报道是比较多的了，我们自己也有一定的经验。那么在国际上的报道，死亡原因主要还是诊断比较晚，如果诊断及时的话，大部分病人还是可以挽救生命的。一般来说，首选锑剂治疗，如果不行，也可以选择两性霉素B治疗。同时对于病情重的病人，给予丙球联合激素的治疗。一般建议利这种什曼原虫病人不要给予细胞毒药的治疗，除非是疾病严重的病人，这个病人对于我们早期的漏诊，主要还是对于检测方面的不清楚，后期通过PCR，我们确诊了这病人的发病原因，得到一个好的结果。
6、荚膜组织胞浆菌相关噬血细胞综合征
第6例病人 是一个17岁男性，颈部淋巴结肿大伴间断发热20多天，在当地医院就诊的时候，有一个明显的白细胞减少；血小板减少；铁蛋白在发病的时候基本是正常的；可溶性SCD25非常的高，30000多；脾是增大的；G实验有一个明显的升高；骨穿没有一个明确的状态。当地医院考虑到G实验阳性，就抗感染治疗，联合杆菌。球菌。抗真菌，但是疗效不佳，考虑到是不是合并噬血细胞综合征了，就转到我们医院来了。
转到我们医院来后，这是一个青年男性嘛，才17岁，我们就给予了噬血细胞综合征的常规筛查，结果是SCD25严重升高，超过上限，达到44000；NK活性正常；骨穿发现噬血现象；PET/CT肝脾肿大，全身发现多处淋巴结肿大，FDG代谢增高，提示考虑有淋巴瘤的可能性，所以说，这个病人初期诊断还是原因不明，不排除肿瘤。因为淋巴结活检，包括外检都没有找到淋巴瘤明确证据。于是，我们按照不明原因噬血给予DEP方案治疗。 治疗后病人的缓解非常好，肝功能恢复正常，SCD25下降了，我们觉得治疗还是有效的。但是这个病人在激素减量过程中再次发热，再次给予DEP方案，这个病人中途还回过老家，再次发烧。当时我们考虑到原因不明的噬血细胞综合征反复发作，甚至考虑移植。不排除考虑淋巴瘤，再次活检，还是没有找到淋巴瘤证据，仍然原因不明。后来我们再次骨穿的时候，仔细阅片的时候，因为我们考虑不排除微生物感染嘛，发现有疑似真菌孢子，最后诊断了一个荚膜组织胞浆菌。组织胞浆菌诊断明确就好办了，我们马上对症治疗，换用两性霉素B，病人迅速的好转。 回想起来，如果当时我们对这个原因不明，反复发作的噬血患者进行异基因干细胞移植，后果不堪设想。
这个病人特点是什么？组织胞浆菌是一个什么呢？是有选择性感染的，是对有免疫缺陷的人才会容易感染。但是这个病人是个青年男性，没有肿瘤史，特殊接触史。所以说他不是一个易感人群，所以当时对这个原发病判定当中存在一定的问题，有一些困难，这个病人反复发作以后，我们觉得噬血病人的原发病还是需要反复的查找的。所以这个病人最终的原发病对治疗是起到一个关键作用。
那么，国际上有11例组织胞浆菌相关噬血的报道，个例报道哈，可以看到发病年龄是43.9岁，有些病人是以艾滋病为主，其中有1例肾移植，这类有免疫缺陷的病人合并组织胞浆菌主伴发噬血，如果诊断明确的话，愈后还是比较好的。组织胞浆菌特别容易伴发一些免疫异常的反应。所以，在国外来说，真菌相关噬血细胞综合征有一半以上都是和组织胞浆菌相关的。所以，我们体会细菌或者微生物相关噬血细胞综合征的病人跟这个微生物的特性有很大的关系。
7、麻风相关噬血细胞综合征
第7例病人男性，25岁，反复发热5个月，双上肢肿痛10天，伴发热寒战。医院就诊的时候，三系有轻度的减少，转氨酶有轻度的增高，铁蛋白没有明显的增高，B超有个轻度脾大，骨穿伴有噬血现象。反复使用抗生素，体温没有控制，想到骨穿有噬血现象，怀疑考虑是不是噬血细胞综合征，就转到我们医院来了。
大家看看这个病人有什么特点，右侧眉毛的脱落，四肢皮肤多发的红斑，皮下结节，有小指的活动障碍，有尺侧的部分感觉减退，甚至缺失。大家是不是已经考虑到什么疾病了？大家肯定已经判断出这是一个什么疾病了。
病人到我们医院就诊经过检查，一般情况还是可以的。因为反复筛查原发病没有找到原因，各种的疱疹检查没有结果，病人的肝脾是肿大的，PET/CT提示结果不完全除外肿瘤，再次骨穿活检也没有发现异常，肌电图有神经传导的一些减慢。
这是我们做的一个肝活检，看是不是结核，没有找到肝结核的证据。于是我们又做了一个皮肤活检，就提示有杆菌的感染，然后我们做进一步的检测，确诊麻风。
这个病人是一个非流行区的病人，所以说麻风是一个散在的发病，就是说除了疫区（云南，贵州），在其他地区也会存在散在的发病，所以对麻风的鉴别诊断也是很关键的。这种病人在国际上也有麻风诱发噬血的报道，如果诊断及时话，愈后还是相对比较好的，主要还是一个原发病的诊断问题。
8、莱姆病相关噬血细胞综合征
第8例病人 是一个21岁的男性，关节疼痛伴发热1个月。病人在野外训练后出现一些临床症状，包括发热，肌肉酸痛，皮疹这些情况。这个病人是个消防队员，既往体健，没有任何慢性病史。就诊的时候，就有一个白细胞升高，三系基本正常，铁蛋白是明显的升高了，可溶性SCD25也是显著升高，肝功能有一个肝功损害，风湿病检查，因为怀疑是不是有风湿病的问题，风湿病经过反复的筛查，相关结果都是阴性的。病人的胸部CT提示有胸腔积液、心包积液。 有肝大，脾大，腹后有多发的淋巴结，皮下有肿胀性渗出。骨髓培养，血培养反复检查是阴性的。淋巴结的病理，反复的活检，因为要查找淋巴瘤嘛，结果还是没有找到明确的淋巴瘤证据。所以当地呢，考虑是不是感染诱发的，所以给予了一些抗真菌抗细菌等抗感染的治疗，效果仍然不好。给予一个激素的治疗以后，病情似乎有一个好转。但是呢，铁蛋白持续的增高，涨到了86000。病人的血象进一步下降，从开始正常，血三系持续下降。所以，当地医院觉得控制噬血不好，转到我们医院来了。
转到我们医院来以后，做了一个PET/CT，没有发现高代谢灶，然后我们做了布病，黑热病，流行性出血热相关筛查，结果都是阴性的。多个病种筛查都是阴性的。原发性噬血也没有找到，EB病毒和巨细胞病毒都是阴性的。可溶性SCD25和铁蛋白都有一个明确的异常状态，噬血现象反复存在，病情急剧恶化，于是考虑是一个原因不明的噬血细胞综合征病人，我们就没有等待，启动了DEP方案，DEP方案在我们医院现在是作为一个一线的治疗方案，很多病人效果很好，经过治疗以后，病人的病情有一个明显的好转。
但是呢，仍然原因不明，寻找原因是很重要的，肿瘤没有明确证据，感染没有明确证据，风湿病没有明确证据，原发噬血排除了，但是病人有一个特点，野外训练后才开始发热的，因此我们对恙虫病，莱姆病一些特殊病种筛查。之后诊断，是一个莱姆病相关的噬血细胞综合征病人。 诊断明确治疗就简单了，在治疗噬血细胞综合征的基础上，我们加用了头孢唑肟，多西环素治疗，病人病情得到明显的控制，现在已经随访了几个月了，病情恢复一直很稳定，所以这个病人是一个莱姆病相关噬血细胞综合征。
对于莱姆病相关噬血细胞综合征，流行病学史是非常重要的一块，他这个病人明显的野外拉练史，需要我们注意的。而且莱姆病有些病人伴有一些炎症的反应和合并噬血，在国际上，也有一些个例的莱姆病相关噬血细胞综合征的报道，而且还可以累及到心脏，出现心包积液，可以累及到中枢，病情也可以是非常严重的。
9、李斯特菌相关噬血细胞综合征
第9例病人 是一个55岁的女性，既往有成人斯蒂尔病史，平时激素治疗。这次发热有2个月，当地医院给予激素加量，但是效果不好，血三系有个明显的减少，铁蛋白没有稀释，超过2000，甘油三酯有个升高，骨穿有噬血现象，当地考虑噬血细胞综合征，因为病人有既往斯蒂尔，考虑是个风湿病相关噬血细胞综合征，激素加量治疗效果不好，于是转院到我们医院。
到我们医院就诊检查后，三系还是有一个减少的，肝功能有一个轻度的损害，甘油三脂明显升高，铁蛋白到了7000多了，有脾大，噬血现象，NK活性有个明显的下降，只有10点左右了，对我们来说，还是比较少的。原发性噬血筛查没有找到异常。相关检查符合噬血细胞综合征的标准，我们继续给予激素治疗，抗真菌抗细菌的治疗，但是病人病情控制不好，病情持续发作，持续存在，于是我们给予DEP方案治疗，治疗后第三天，病人再次发烧，出现了意识障碍，四肢肌力异常。
我们做了血培养，结果出现李斯特菌感染。 接着我们又给病人做了腰穿脑脊液检查，结果再次李斯特菌阳性，最后明确诊断是一个李斯特菌感染。实际上李斯特菌是一个非常特异的细菌，常常伴有严重的异常免疫反应，因此李斯特菌是在临床上常常诱发噬血的细菌，而且经常累计到中枢，这个病人最终还是死亡了，我们觉得和诊断的延误是有关系的。
这个病人有一个既往风湿病史，常常我们会考虑风湿病相关的噬血，实际上她和李斯特菌的感染是有关系的。
国内外有很多李斯特菌相关噬血的报道，我们医院总共诊断了两例李斯特菌相关噬血细胞综合征。
10、汉坦病毒相关噬血细胞综合征
第10例病人 是一个45岁的中年男性，他伴有高烧，皮肤出血点，牙龈和消化道出血。 曾经考虑流行性出血热，给予治疗后病情有所好转，有个既往的肺结核史。转诊我们医院后，有个重度的贫血史，血小板明显的减少，铁蛋白轻度升高。在骨髓里面可以找到噬血现象。有NK细胞活性降低，可溶性SCD25升高，考虑是噬血细胞综合征，其他的检查我们全部排除了。感染，风湿病等原因已经排除了。我们考虑呢，还是流行性出血热，汉坦病毒感染相关的病人。经过积极治疗，愈后是比较好的。
那么关于汉坦病毒相关的噬血细胞综合征，国内外都有相关的报道，但是病例数不是特别的多，总体诊断及时，愈后还是比较好，法国和韩国都有一些报道。
会议总结：
那么总体来说，我们中心非EB病毒感染相关噬血细胞综合征还是比较少的，
但是这种病人早期原发病诊断，愈后相对还是比较好，因此对于噬血细胞综合征，我们一直强调要做诊断和原发病的鉴别诊断。实际上对噬血细胞综合征，我们认为发热的鉴别诊断是非常的重要，也就是说我们内科的基本知识。所以说噬血细胞综合征的诊断，早期的诊断才是决定病人最后的转归。 所以提示我们血液科的大夫，不要来了病人，风湿病排除了，感染又找不到明确的病灶，就考虑这个淋巴瘤。就像我们那个年轻的小孩病人一样，PET/CT提示淋巴瘤，实际上他是一个组织包浆菌的感染，如果你对这种病人做移植或大型化疗，这个病人最终的结果可能就是死亡。好，谢谢大家的参与，非常感谢。
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发表于 2020-7-15 11:44
发表于 2020-7-15 14:30
辛苦辛苦
