淋巴瘤相关噬血细胞综合征单中心报告 （下篇） ——— 朱 军 教授

噬血细胞综合征小助手

      注： 以下会议记录是与会场同步同声，因输入问题，可能某些文字有别，仅为病友参阅之用，治疗请遵医嘱。谢谢！

      有关资料显示日本他们2001年、2005年400多例患者一个统计，他这个统计呢？他是表明一个问题，就是在这种继发的噬血细胞综合征的表达当中，如果以诱因来判断，比较常见的，一半左右的，还是各种各样的感染因素。其中EBV排在第一位，将近占了一半，还有五分之一到四分之一是其他的感染，如果以肿瘤来判断的话，那就淋巴瘤排在第一位，其次才是自身免疫性疾病和其他的肿瘤。然后根据不同的年龄段，我们发现它的诱因是不一样的，越年轻的病人，越是儿童他感染的的因素几率较高，那么对于青壮年或者中青年的这一部分人呢？淋巴瘤因素或者自身免疫性因素的就多。其他的肿瘤就要相对少一些。




       接着，又有一个报告，这是2007年到2011年的，他用进一步扩大了他的追踪的范围是1200多例的病人，他总的说这个噬血细胞综合征的发生率是3%不到，那么从发病的年龄性别来看，男性是要多一些，然后从这个淋巴瘤的发生的几率来看，应该是T细胞。这个和我们中国对比，我们没有这么大量的统计，但是跟我们自己一些单中心或者一些荟萃分析来看我们的这个数字，约为可能比日本要高一点。




      但中国自己也有一个报告，你看儿童，重庆儿科医院的和复旦华山医院的，他们在2006年，2012年，2013年之间分别统计了大概总共是300多位的病人，儿童那部分EBV的感染是排在第一位，是明显占了三分之二。而成人那一部分，特别是中年成人47岁左右的这部分，淋巴瘤就将近占了一半多。所以说通过这样一些数据，再次证明这个噬血细胞综合征在成人以肿瘤为主，以淋巴瘤排在第一位。而在儿童，以EBV感染排在第一位。



       那么我们自己基于这样一个思路，我们也做了一个小小的统计，从2007年到2014年的人我们先后统计了27位病人，中位年龄32岁，男女比例男多于女，多一倍左右。那么这当中，有1例霍奇金淋巴瘤，26例非霍奇金淋巴瘤。在非霍奇金中T细胞占了23例，其中NKt占了20例，其他是血管免疫母，间变大和外周T这些。那么在B细胞当中Burkitt淋巴瘤和弥漫大B，这27例病人当中，跟前面的这样的基本分布是相似的，淋巴瘤当中以T细胞为主，那么我们诊断这部分病人，他淋巴瘤的特征来看，3到4期的病人占了三分之二，3到5分的病人占了46%。然后ipi评分，0到1分的是70%，临床上特征67%乳酸脱氢酶的升高、血沉增快、β2血清球蛋白增高、贫血、白细胞低、血小板低。



       这是淋巴瘤诊断时从淋巴瘤角度来看问题的时候，它具有这样的一些特征。那么从噬血细胞综合征的表现来看，在诊断的时候，在淋巴瘤起病的时候诊断占了10%左右，而多数是在治疗过程，特别是治疗效果不好出现了进展或者合并感染的这一情况下出现的HLH。因此在整个淋巴瘤的治疗过程当中，我们随时要警惕噬血细胞综合征出现的一些特殊表现：发热、脾大、全血细胞减少、SCD25改变、铁蛋白的增高包括血液和骨髓有噬血现象的占了70%，然后表现在淋巴结肿大、肝脾大、白蛋白低、胆红素、转氨酶、乳酸脱氢酶增高。

       所以说如果你把淋巴瘤和噬血细胞综合征综合起来看，它有很多的一些临床表现和实验室指针会给我们提供。那么这种病人在以前我们没有太多的经验，你看放弃治疗的，单纯激素的，激素加环孢加点丙球的，后来又加点VP16的，总而言之这部分病人都不太好，只有3年能活，活下来还不到10%，多数都在这个过程当中不到一个月，基本死于多器官的衰竭，DIC或者败血症的情况。



      后来我们进一步又追踪这样的病人，从2007年到2016年，我又进一步追踪了44例这样的病人，这些病人跟前面的病人分型是差不多的，nkt细胞占了23例，外周T有5例，间变大有5例，血管母有5例，其次是弥漫大，Burkitt，霍奇金。在这44例当中，年轻男性多见有病症乳酸脱氢酶高，侵袭性强。只有10例，四分之一左右是初诊的，另四分之三以上都是在淋巴瘤的治疗进展过程当中出现的，还有15例合并有感染，表现在铁蛋白高，全血细胞减少等等这些，而且我们发现t细胞淋巴瘤合并的这个噬血细胞综合征，他的纤维蛋白减低更常见，乳酸脱氢酶增高这个比例包括肝功能损害等情况都比较常见。



      在这样的一个情形下，我们淋巴瘤这部分特征，T和B是明显有区别的，那么在B细胞当中，我们发现三四期的病人基本是100%，而且有ipi评分占了80%，相比之下T细胞的这一部分，他的年龄比较年轻一些，没有B细胞更重，也就是说T细胞更容易出现而B细胞出现的情况，他的分期他的类型就更糟糕一些，在这样的前提下，我们采取的临床特征来看他出现的脾大啊等等这些表现就更明显。发烧、脾大等等这些表现就更明显，这个过程当中我们发现72.3%是淋巴瘤进展的时候，25%是淋巴瘤刚刚起病的时候，然后还有合并有感染的情况。我们到底该怎么治？从这个表上我看出来比前面那20几例稍微经验多一点。，，3d对战实施我们的技术，，，但更多的是我们加了化疗，23例加了一定的化疗，化疗的情况个体化因人而异，根据淋巴瘤种类分别采取的方案有OP-CHOP，CHOP加VP16，霍奇金有ABVD，也有加门冬的等等。其中我们有两例是做了移植的，1例自体移植，1例是异基因移植。



       整体治疗来看，我就发现治疗加了化疗的这一部分的有效率要好一点，也就是给了我们强烈的提示，在诊断数淋巴瘤合并噬血细胞综合征的时候，肿瘤的治疗，特别是在治疗期间病情进展的肿瘤治疗值得我们高度重视。那么我们就根据对他的判断，我们这一部分的随访存活的时间经验稍微多一点，但总体还是不太满意。也就是说只要在治疗过程中合并有这个情况我们都值得我们高度的重视，还需要进一步用更多的检查和经验来判断。但是至少给了我们一些提示和方法，在这个过程当中我们要注意一点，肿瘤的治疗也是需要，肿瘤的治疗如何跟抗炎症的反应的一些相结合，这是我们需要进一步探讨的一些原因。我们这一组病人发现年龄，骨髓侵犯及白蛋白减低是噬血细胞综合征的危险因素，没有噬血现象的活得比较长，有噬血现象的总体来说，有点进步，但还不满意。我们要进一步去寻找这些怎么去改善包括跟EBV病毒的关系，如果要进一步改善的话，我们就要权衡淋巴瘤和噬血细胞综合征的介入的治疗平衡，可能要及时的加化疗，那么化疗如何加减的一个过渡等等，都需要我们在临床上积累经验相互的学习及交流。



       在这个过程当中我想说一句什么呢？巨噬本身可能在肿瘤的治疗当中他有望担任抗肿瘤治疗的一个角，它是一把双刃剑，它过度的反应要我们的命，但是它本身在过度反应当中如果我们把它诱导为不去刺激我们自己身体的重要器官，去吞噬我们的血细胞，如果它专门去吞噬肿瘤细胞，那就达到我们抗肿瘤治疗的目的了。所以说在巨噬细胞的这种TAM的研发当中逐渐也成了我们的一个热点。我们如何巨噬细胞的研究，诱导它去抗肿瘤。因此在这个过程当中它也不是一无是处，如果我们抗过了巨噬细胞过度的过程，往往这样的病人缓解比较稳定，缓解比较持久，甚至治愈的希望比较大。在过程当中，我们不能排除巨噬细胞是产生了效应的。而这个的佐证，在2016年日本的大隅良典教授以自噬现象获得的诺贝尔奖，其实是给了我们一些提示和信心，我们身体在本身进行免疫监控的过程当中，这个自噬现象就是抗肿瘤的。



       所以说我们在这过程当中回到临床上，我们在2018年5月14号的时候，发布了这样一个中华医学会杂志刊登的，在座的这位王昭教授和我们共同修正颁布了淋巴瘤相关噬血细胞综合征的诊治中国专家共识，值得大家去读一读，这个就把我们整个过程中一些处理的基本思路和原则，给大家做了非常好的梳理。只有我们在临床上更加重视这一块，才能为病人的救治争取更多的方案。所以说淋巴瘤合并噬血细胞综合征是因人而治，标本同治，对症支持。然后它们之间需要一种平衡和一个优先的考虑，在整个这个过程当中，我们可能进一步的去寻找一些解决的办法，包括对于移植的时机和处理异基因移植的推动等等这些方面，让我们知道在这过程当中有原发的一些因素，原发的因素一定有基因突变的背景，继发的因素我们要分清楚发病的原因，然后进一步去了解，我们也希望在这个过程当中，比如说我们对于细胞因子的监测，病人家系的调查，还有一些检测方法使用的掌握，临床的经验都需要我们去采取。



       我就汇报到这里，谢谢大家！

Z1985

很少来网站，点进来一看又有很多帮助病友的帖子，赞一个！

Y0805

谢谢分享！版主辛苦了！

arroa

谢谢楼主分享。看来淋巴瘤合并噬血不太理想。不像其他的，先控制噬血，在治疗原发病。这个需要在噬血和淋巴瘤之间找个平衡。希望医学界能够早日找到这个平衡点。祝广大病友早日康复。