5个儿童EB病毒相关噬血细胞综合征，不同治疗方案的结果分析与总结 —— 王昭教授

知识小助手 · 发表于 2022-7-5 18:24

   病友直播间：王昭教授对友谊医院5个小病友的病例分析，及对噬血细胞综合征治疗后血小板降低的问题进行分析。

   病例三提问：

   某地5个小病友，在当地医院诊断为EB病毒相关噬血细胞综合征，治疗效果都是不太理想。其中3个在治疗期有复发史，1个治疗效果不佳（脑脊液阳性，肝功持续高，EB病毒持续阳性）。另一个就是第一个提问的1号病例。楼上五位小病友基本上都是EB病毒亚群淋巴细胞全系感染。其中有2位小病友在当地多家医院均要求移植，咨询过北京其他医院，也是建议尽快移植的。

   这5个小病友后来北上后均选择了北京友谊医院，就诊于王教授，后期收入院继续治疗。并根据每个小病友不同的病情，分别给予不同的治疗方案。有芦可替尼治疗的；也有DEP治疗的；也有LDEP治疗的。最后治疗效果：其中3个小病友经过治疗顺利出院（2个芦可的，1个DEP方案的），现在回老家休养生活了。  另2个复杂病情的，使用过LDEP方案的，后期移植。由此，说明儿童EB病毒相关噬血细胞综合征在复发后，视不同情况的因素，也不是都必须移植的。

   以上小病友病例再次验证了王昭教授的观点，应该给予EB病毒相关噬血细胞综合征复发的儿童，争取不移植的机会。  就此，大家也想请王教授解惑，以上5个小病友的病例，您针对这个儿童EB病毒相关噬血细胞综合征的复发，为何使用芦可替尼、DEP、LDEP的小病友，保守治疗的愈后结果不同。王教授认为造成愈后差别的主要因素是什么？近期是否有更新的诊治观点？

   门诊如下：

   王昭教授：

   首先呢，就是先谈谈这个EB病毒相关噬血细胞综合征，EB病毒相关噬血对儿童来说，严格意义上它不是一个恶性肿瘤。所以说，早期很多大夫都认为这个不是恶性疾病做什么移植，很多大夫是不愿意做移植。后来我当时宣传做移植的时候，很多人是不能接受的。现在发现孩子都死了，他们又特别积极的去做移植。所以，过去觉得有些孩子没必要做移植，现在又让移植。所以，我原来纠右，现在又纠左。现在大家太积极了，很多医院来就是做移植，全部都是移植。所以，从前几年不太做移植的右，到现在突然又特别积极移植的左，我觉得极左极右都是不对的。这个对儿童EB病毒相关噬血特别要甄别，有部分儿童真的不用做移植，就会好的。

   但是呢，我们在这种做不做移植，其实与家长的交流上也非常的重要。大家不要以为移植与否是我们医生的决定。因为有些儿童要不要保守治疗，第一，我们会从病情和检查来判断要不要移植。另外有些病人存在一定的风险，所有做移植的病人都存在风险。其实跟家长的意愿也很是有关系，因为这个孩子有一定复发的风险，但是也有可能保守治疗也能保的住，但是如果家长说，我愿意做移植，那我们就做移植，也不等了。如果家长说，我们还是想保守治疗再看看，这部分儿童我们有保守再观察的，有些儿童愈后就很好，而有些儿童还是会复发，甚至还有死亡的。

   所以说，我们要不要马上去做移植，家长的态度真的很重要。

5个EB病毒相关噬血的提问.png

   当然，有部分儿童我们判断愈后非常好，我们也会建议家长保守治疗。但是家长说我就是要做移植，我们也不拦。因为这个也没有100%保证孩子保守治疗一定好的。所以，大家这个不要有误区，说为什么我们就直接决定要不要做移植的，实际上不是的，这个是跟我们检测，跟家长的沟通，最终的一个决定。但是从这个决定上看有部分儿童保守治疗的效果真的特别好。这也提到一点，我们这会做很多专业的检查，再根据结果来判断这个孩子保守治疗的效果如何，保得保不住。所以，这额外给大家提下。

   再说治疗方案，为什么有些DEP方案，有些其他方案呢？首先说说这个LDEP，L就是门冬酰胺酶的意思，这个门冬酰胺酶用于噬血细胞综合征的治疗，实际上最早是我们单位用的。以前我们用DEP方案，但是发现EB病毒相关的噬血效果不好，后来我们发现加了门冬以后，效果就特别好了。于是我们王晶石大夫就发了一篇文章，在DEP的基础上，联合门冬对EB病毒相关噬血可能效果会更加好。所以，我们现在门冬LDEP主要用于EB病毒阳性的噬血细胞综合征。一般情况下，如果能加，我们尽量再加。门冬这个药物本身也是化疗药，门冬除了治疗淋巴瘤以外，也治疗急性淋巴细胞白血病。大家知道急性淋巴细胞白血病的EB病毒是阴性的，所以，门冬这个药物本身也可以用于一些EB病毒阴性疾病的治疗。这里面主要提一点，在噬血细胞综合征里面呢，我们主要用于EB病毒阳性的噬血治疗。

   那为什么有些病人，我们不加门冬呢？这就取决于门冬是有副作用的，它最常见的副作用是胰腺炎、纤维蛋白原下降、肝功能损伤等其他情况。所以，这个孩子如果有疑似胰腺炎，淀粉酶比较高，或者有胆结石，或者纤维蛋白原已经特别低了，还有一些其他的原因，我们现在做皮试，皮试过敏的不用。

   所以说，不是所有的病人都适合门冬治疗。有些病人使用DEP的原因，就是这个门冬不能用，或者我们认为用了以后风险比较高，这种情况下，我们就不用门冬了。实际一般的情况上，这种EB病毒相关噬血的孩子，门冬使用没有太大的禁忌症，或者风险也不是很大的情况下，我们对EB病毒相关噬血细胞综合征还是愿意加门冬的。以上就是说下DEP和LDEP使用方案。

   芦可替尼呢，是一个联合治疗的药物，它是一个重要的联合用药药物。所以说芦可替尼你加和不加，不能说差别特别的大，就是说还是得根据病情的情况。我们一般来说，如果这个孩子没有特别大的禁忌症，我们还是愿意联合芦可替尼的。当然，如果由于经费的问题，由于孩子消化道出血的问题。因为芦可替尼是口服药，或者有些原因，我们就不用芦可替尼了，也不是必要要用的。但是如果能用，我们也联合芦可替尼治疗，我觉得还是有协同的一个作用的。好不好？看看还有没有什么别的问题？

王昭教授对EB病毒相关噬血细胞综合征的病例分析.png

   噬血细胞综合征之家病友群主持人：

   就是说针对这5个小病友的病例，基本上是五打三胜，之前基本上都是让移植的。

   王昭教授：

   我纠正一下，这个不能这么说。只能说这五个病例正好有三例，对不对啊。那100个病例，不一定这样。不能说 60% 不用做移植，这个结论是不能这么说的。

   另我告诉大家一个好消息，我们正在总结我们8年还是10年病史的儿童EB病毒相关噬血细胞综合征，大概我们有几百例的儿童EB病毒相关噬血病例，我们正在总结什么样子的儿童病人，可能不需要做移植就活下来了。我们有几十例病人，没有做移植，一直活着的。现在最长的活了也有十年、八年了吧，有这么长时间了。所以，我们正在回顾数据去总结什么样子的儿童EB病毒相关噬血不用做移植，或者必须做移植。等我们这个资料结果出来以后，我再给大家分享。那个时候，我们可能更加明确告诉大家这个儿童EB病毒相关噬血是一个高危的，还是低位的，对于是否做移植的情况。

   大家就静等我们这个结果吧，可能时间会很长，因为需要临床的数据、特殊实验室的检查数据，各方面的数据我们都在汇总和总结。甚至包括家庭的经济能力，可能也影响儿童的愈后情况。因为你想想这个儿童的家里经济好，那营养肯定好，照顾的好，可能他的愈后也会好一点点的。作为医生，我不能完全排除找个可能性。对于这些情况，我们都会考量。然后再评估一下哪些EB病毒相关噬血的儿童，最终的风险因素是哪，不用做移植哪些更加获益，估计还要两个月时间，我就拿到这个数据了。这是几百例儿童长期追访的结果。希望大家静等这个佳音。

   噬血细胞综合征之家病友会主持人：

   好的，谢谢王主任。

噬血治疗后，血小板低的提问.png

   直播间病友追加提问：

   儿童不明原因噬血细胞综合征，已经化疗结束了。其他基因、免疫功能等检查结果都是正常的。化疗以后，就是血小板一直上不来，就是在20或30左右徘徊，药物已经快停完了，这个应该怎么办？会不会需要移植之类的？

   王昭教授：

   这个很奇怪，这个病例我不知道情况解读。大家都知道，如果是一个噬血细胞综合征没有控制住。不会仅仅是血小板低，肯定会有其他的症状。如果这个儿童所有的情况都很好，仅仅是血小板减少，我建议一定要查原因。为什么血小板上不来？到底是噬血得不到控制，还是有其他的原因，还是说因为使用药物的副作用，导致孩子的血小板一过性的上不来。所以我觉得这个要检查评估。第二个，对于原因不明的病人，实际上我们的化疗是有限的，我们不主张无限制的，多次给病人化疗。控制住噬血细胞综合征，适当巩固以后，就应该停止治疗。

   因为噬血的治疗分为两个部分：第一、控制噬血；第二、治疗原发病；所以说关键在原发病的控制，原发病能搞定，噬血不会复发。原发病没有控制住，你现在再好，复发概率极高。所以说，原因不明就不知道原发病，不知道原发病，拼命去治噬血治什么呢。所以，第一、我建议这个孩子应该查血小板减少的原因；第二、噬血是不是得到了控制。如果噬血得到了很好的控制，我建议观察为主，给一些小剂量的药物维持就好了。噬血如果一旦复发，一定再找到真正的原因。好吧！

   噬血细胞综合征之家病友会主持人：

   好的，谢谢王主任。