ALK+间变大细胞淋巴瘤继续噬血细胞综合征一例诊治报告 —— 医生提问讨论

噬血细胞综合征小助手

      
       会议主持：现在进入提问环节。

       会议主持：朱宏丽 教授         杨威 教授



会议主持：

       谢谢刘鹏教授给了我们这么好的一个病例分享，可以说淋巴瘤合并噬血的情况近年来越来越引起大家的关注，而且治疗难度比较大，看大家就这个病例，还有就这个淋巴瘤合并噬血的诊断和治疗有哪些问题？


医生讨论：

       非常好的病例，而且整个思路很好，无论从诊断还是治疗是非常好的。首先，我很祝贺你一件事情，这个治疗思路符合最新的治疗观点，就是说在2015年淋巴瘤相关噬血专家共识（国际组织细胞协会）里面，针对这种淋巴瘤合并噬血的病人，是治疗肿瘤还是治疗噬血？还无法肯定。但是随后，JCO随后几篇文章出来，认为早期特别是对危重病人积极控制炎症风暴更为重要，所以就符合你这个治疗的思路，是非常好的。说明你们已经走在前面了，我们也是因为这个原因当时就和石教授，和你们这个组织合作搞了一个中国专家共识。我觉得这个诊疗思路是很清晰的，切入关键点是什么呢？是后面的治疗，我想一般治疗以后病人达到了PR，CR，或者病人没有缓解，没有缓解肯定是不好的，那肯定要想办法的继续治疗的。那么达到这种PR或者CR的病人，我们看到是按着淋巴瘤的模式去处理呢？还是按照一个新的模式去处理，我觉得这个其实还是很含糊的。我今天为什么提这个问题呢？因为我们今年6月份刚刚在欧洲血液年会当中开了一个成人噬血细胞综合征专家的共识会，在这个共识会当中，我作为亚洲唯一的代表参加的，在会议当中大家都提到了意见，说对于淋巴瘤噬血细胞综合征建议异基因造血干细胞移植。那为什么？这个来源数据，因为美国一个数据，07年的一个文章，他50%的病人在一个月左右全部死亡，最终90%病人的死亡。还有朱军教授他今天早上的报的死亡率也是80%—90%左右，死亡率是极高的，那么有的病人缓解很好，可能很少。但是我的经验包括黄慧强教授他们的经验，我们一起合作过，还有301一部分的病例，就是说，有一部分达到CR或者非常好的病人，实际上做个自体的巩固的移植，效果也是不错的，是不是一定要做异基因移植，这个问题和老外有一些分歧，老外在这个问题上很强硬，所以大家后来一致同意做异基因造血干细胞移植，直接推荐异基因造血干细胞移植。但是我想呢，有个问题是我和黄教授研究了一些数据，我们还是要联合在一起早点把这个文章发了，可能也许会对这个指南和专家共识的下次修订，可能会更改，这次肯定还是讨论异基因造血干细胞移植。所以我想听听刘教授，你们这个团队，你们是全国做淋巴瘤最顶级搭配了，你这个是怎么思考的？




刘鹏教授：

       非常感谢王昭主任的这个提点，因为是这样的，我们为什么提出这样一个病例呢？主要当时有两种方面的考虑：一种方面的考虑就是这个病人是一个ALK+间变大细胞淋巴瘤，而为什么老提这个ALK+间变大细胞淋巴瘤，因为毕竟从指南上还是专家共识上基本上认知了它应该是T细胞淋巴瘤里面最好治的，甚至比大多数B细胞淋巴瘤都要好治的一种。那么这个病人，因为他是ALK+的，大家就是在考虑包括他一旦有复发，我们再二线选择的时候，我们的退路很多。退路里面包括Brentuximab Vedotin的治疗，包括ALK抑制剂的治疗，所以的话，罗列出这两项作为二线解救单药治疗手段的时候，可以说确实是后路很多。所以是不是要给这个病人异基因造血干细胞移植？这个问题我们科里查房的时候很多老师是提出了一点疑议的。当然，我们担心的就是异基因移植的话，一方面病人他没有兄弟姐妹，可能还是要去骨髓库供者配型或家里的父母半相合移植，那么这种可能都存在移植后相关的比较严重的反应，病人能不能承受的住呢。 第二方面就是正如王教授讲到的病人前期的治疗效果非常好，是经过外院PET-CT，确实达到了CR，而且实际上我们在他CR的基础上加了两个周期的巩固，在这么一个状态下，所以大家觉得如果做异基因，似乎有点代价大，所以经过研究，我们决定先做自体移植，密切观察，万一有什么情况，至少我们还有一个手段，到时候再做异基因，也许也还来得及，所以这样的考虑，也是给这位年轻的患者多保留一次的机会。


医生讨论：

       （因为话筒问题，没有听清楚医生简介，实在抱歉，略有整理）刘教授您好，我想问一个问题，因为平常我工作中技术跨界，儿科和成人我都管，对于一个15岁的，因为我遇到病人年龄不大，只有15岁。那么对于儿科的ALK+间变大的话，咱们有比较成熟的放哪，就是BFM90方案和95方案。中山医大附属儿科也做了很多工作，他们有个改良的方案有较好的效果。其实我们在临床工作中，这种情况我们见得也很多，那么我觉得呢？就像小儿急淋一样，我觉得更应该偏向儿科的方案，就像刚才朱军教授讲的，儿童和成人是不一样的。一些病人鉴于儿童和成人之间，我们是不是更偏儿童一点，会不会让我们的选择上相应的更简单一点，我不知道刘教授怎么看待这个问题？


刘鹏教授：

      非常感谢您的提问，因为这个问题实际上临床上面临很麻烦的，当时科里的讨论也是有过几种的考虑。一个的话大家会觉得说，现有的方案不是一个一线方案失败后的选择。第二个的话就是这个病人15岁，比我还高，比我还胖，然后体表面积当时算了一下1.98平米，所以的话，没有办法，当时大家在讨论的时候说如果用儿科方案的话，我们可能面临一个问题，剂量上算下来肯定非常的大，实话实说，我们医院到现在为止，我们曾经尝试去拿一个儿科相关的授权，我们也可以治疗儿童的血液病或儿童的淋巴瘤病人，但是医院里面一直不同意。所以我们一直治疗的都是14岁以上的，就是所谓的非儿科病人，所以这方面的历练肯定也不够。




医生讨论：

       因为BFM90方案和95方案是主流的儿科方案，因为我不清楚你们的病人的具体的情况。如果15岁的话，我估计会选择儿科方案，我们各方面都倾向于儿科方案。谢谢刘教授。


医生讨论：

       刚才刘教授提到的一些问题， 我想我们今天讨论的，实际上我们从很高的水平来讲，其实我们很多概率得出的观点，实际上不是很高的水平，所以造成左边解释也是对，右边解释也不是太错。所以刚才的解释，我感觉每个专家站在自己的角度来找自己的证据证明自己，我感觉都是OK的。其实刚才这个病人15岁的话，我问过一些大夫，现在发育的挺早，8岁就开始发育了，所以用成人方案还是儿童方案，观点的问题有一些习惯的思维。关键是要看效果，最后效果解决问题是最重要的。看谁的毒性小，效果好，所以我想这个倾向性是临床结果才能回答问题。还有刘教授的这个治疗很成功，其实我后面也很想这个病人我会更积极一点，因为ALK+效果很好，但是现在有噬血的话，估计以后复发的概率还是挺高的，如果病人同意的话，自体移植后维持治疗，控制好的话，目标很高的，这个病人有可能长期根治。我以前碰过这样的病人，效果非常的好，这是我自己个人的一个总结。关于自体和异基因，我想确实是大部分的经验，特别是像恶性淋巴瘤这种，确实异基因好一些，异常缺陷的免疫细胞整个系统换掉，肯定是最好的。但是我们看到的一些自体移植以后，我们再用一些维持治疗，其实我们看到我们的病人也很好的疗效，所以我感觉这两个方向，应该去做一些高质量水平的对比，最后看谁说服谁，现在我感觉还不能100%去很明确的定论，还是允许这种学术上的争议，其实我们有些做出来的效果还是比较好的，有位病人自体已经6年了没有复发，当然这是一个20多例个人的一个体会。


会议主持：

       因为淋巴瘤合并噬血现在在临床大家还有很多讨论的问题，但是因为会议时间关系，现在进入下一节，相关问题大家可以下来继续讨论，谢谢大家。

亮哥

       此文说明一个问题，淋巴瘤合并噬血不仅是中国医学界难题，而且更是世界医学界难题，感谢所有医生的不断专研和经验分享。 病友看到也别泄气，开始就投降了肯定就没机会了，群里有很多淋巴瘤合并噬血的，移植后恢复的都不错，在当今医学下，病友们首先要有战胜疾病的信心！更要相信医生！

广东宝妈

看着好吃力，医生都讨论的那么费劲。