2017-09-18 20:55
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鲍曼不动杆菌为不动杆菌属细菌，是一种不发酵糖革兰阴性杆菌， 广泛分布于医院环境， 特别在重症监护病房（ICU），是一种常见机会致病菌。
作者 | 娇龙
来源 | 医学界呼吸频道
临床医师都会遇见这么一个终极培养阳性菌——鲍曼不动杆菌。感染常发生于肺部，而且由于它的多重耐药性，菌如其名，很多抗生素都不能撼动它。
雪上加霜的是，感染者往往是临床上病情危重、长期营养不良或已经长时间使用抗生素的病人。面对此情此景，很多临床医师都会焦头烂额.......
1 鲍曼不动杆菌：院内感染的大老虎
鲍曼不动杆菌为非发酵革兰阴性杆菌，广泛存在于自然界，属于条件致病菌。它是医院感染的重要病原菌，在医院的环境中分布很广且可长期存活，对危重患者和CCU及ICU中的患者威胁很大，也将此类感染称做ICU获得性感染。
感染的病人多是老年患者、危重疾病及机体抵抗力弱的患者，以及使用各种侵入性操作和长期使用广谱抗生素治疗的患者。
院内鲍曼不动杆菌感染与其广泛定植密切相关，在正常人群的皮肤、呼吸道、泌尿生殖道中，都可检出鲍曼不动杆菌，同时亦可在病床、医疗器械、被褥等非生物体表面检出。
正常情况下，即当患者机体免疫力正常时，鲍曼不动杆菌杆菌与机体“相安无事”，只定植于机体内自然腔道内而不形成感染灶，对机体各种功能无明显影响。
而当机体免疫力下降到一定程度时，如原有基础疾病加重（重症肝炎、大面积烧伤等）、低蛋白血症、严重创伤、长期使用糖皮质激素或光谱抗生素等。这些条件都有利于鲍曼不动杆菌从定植部位向邻近黏膜损伤处迁移而诱发感染，最常见的为呼吸道定植感染，其次为泌尿道、消化道感染等。
因此，院内鲍曼不动杆菌常常为合并感染菌，且混合感染的细菌之间可能存在共生关系，往往加重原发疾病的进展。
2 细菌定植：感染的主要来源
细菌定植是发生院内感染的高危因素和重要来源，但对待留取标本是定植菌还是感染菌，目前尚无统一判定的“金标准”。当机体与外界相通腔道细菌定植量超过机体免疫清除能力时，就会发生相关部位的定植感染。
由于鲍曼不动杆菌通常发生于肺部，目前临床上针对下呼吸道细菌感染的主要判定方法仍为分离培养，并以105-106CFU/ml定为下呼吸道细菌感染阈值，并辅助以革兰氏染色镜检观察细菌的形态与数量、多形核中性粒细胞数量及细胞内出现细菌比例来判断定植还是感染状态。
那院内感染鲍曼不动杆菌主要有哪几种情况呢？别急，我们这就来梳理一下！
广泛定植与接触传播医院鲍曼不动杆菌感染：在与鲍曼不动杆菌感染的患者接触后，日常的换药、护理等过程中手部消毒不严格和更换工作服不及时可导致鲍曼不动杆菌在患者间通过接触交叉传播，甚至引起感染流行。
机械通气鲍曼不动杆菌是呼吸机相关肺炎的重要病原菌：鲍曼不动杆菌是呼吸机相关肺炎的重要病原菌。有统计表明，鲍曼不动杆菌居呼吸机相关肺炎病原菌第2位，仅次于铜绿假单胞菌。
入住ICU患者的鲍曼不动杆菌感染率和病死率明显高于普通病房，且入住时间越长，感染率越高，耐药性也越强。
广谱抗生素应用产生的选择压力，导致局部或全身鲍曼不动杆菌与其他菌群之间的平衡被打破，鲍曼不动杆菌感染的机会增加，从而导致耐药性肺部炎症、泌尿系炎症等。
3 预防：从根源防止感染！
由于该菌对湿热紫外线及化学消毒剂有较强抵抗力，常规消毒只能抑制其生长而不能杀灭，而抵抗力弱或有创伤的患者可能被从医务人员的手或消毒不彻底的医疗 器械所带有的细菌感染的机会较多。因此早期预防显得尤为重要。主要从以下几方面开始进行预防：
①早期、积极正规治疗原发病，促进伤口愈合，纠正器官功能衰竭，规范抗菌药物使用，针对性、合理应用抗菌药物；
②准确把握诊疗操作适应证，避免不必要的侵袭性诊疗操作，严格规范诊疗操作，缩短住院及治疗时间，如尽早脱机拔管、拔除深静脉导管等；
③切断鲍曼不动杆菌的扩散传播途径，如对感染患者的隔离，进行病房环境及床边手部消毒，加强环境中鲍曼不动杆菌的监测等
4 治疗方法
在治疗上，应加强营养支持以强抵其抗力，避免不必要的侵入性操作，依据药敏试验结果合理选用敏感的窄谱抗菌药物，且需要使用抗生素剂量较大、疗程适当延长。经验用药应遵循《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》，建议选用：
1
■ 单药治疗选用：β-内酰胺类与酶抑制剂的复方制剂/亚胺培南/米诺环素/多黏菌素/替加环素
头孢哌酮舒巴坦 3.0g Q8h
氨苄西林舒巴坦 3.0g Q6h
亚胺培南 500mg Q6h 或 1g Q8h
美罗培南 500mg Q8h
多粘菌素 500mg/kg/d Q8h
替加环素 首次给药100mg 随后50mg Q12h
2
■ 联合应用可采用如下治疗方案：
a.舒巴坦/含舒巴坦的复合制剂+米诺环素/多黏霉素E/氨基糖苷类/碳青霉烯类
b.多黏霉素E+舒巴坦/含舒巴坦的复合制剂/碳青霉烯类
c.替加环素+舒巴坦/含舒巴坦的复合制剂/碳青霉烯类/多黏霉素E/氟诺酮类/氨基糖苷类
3
■ 对于广泛耐药、全耐药菌株，多采用联合用药，必要时可三联用药。
a. 舒巴坦/含舒巴坦的复合制剂+多西环素+碳青霉烯类
b.亚胺培南+利福平+多黏霉素/妥布霉素等
最后，值得一提的是，目前对鲍曼不动杆菌感染是否增加患者死亡率暂未有明确的定论。鲍曼不动杆菌为条件致病菌，其常感染伴有严重基础疾病的患者，病患死亡率的增加不仅仅跟感染相关，更与病情危重程度相关。
因此，临床上如若遇见鲍曼不动杆菌培养阳性，也切莫自乱阵脚，需积极治疗原发疾病，给予充足的营养支持、良好的气道管理、合理选用抗生素，往往可获得较为满意的预后。
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发表于 2019-6-18 19:08
