儿童EB病毒相关噬血细胞综合征引起的肝衰竭，是否必须移植？ —— 王昭教授

知识小助手 · 发表于 2022-8-7 14:48

      病友群直播案例分析之肝衰竭提问

   病友疑惑：

   儿童EB病毒相关噬血细胞综合征，在疾病初期，两个不同年龄阶段病例。

   病例1： 2岁左右病例，在当地医院PICU的治疗中，激素和丙球蛋白治疗无效（没有上一线或二线的化疗方案）。此位小病友有肝功异常增高，凝血酶原活性的结果严重低于正常值，黄疸，间断性昏迷等症状。铁蛋白、细胞因子、SCD25指标均符合噬血诊断标准。EB病毒全血和血浆均是高次方阳性，EB病毒细胞亚群结果全系感染。科室医生经过讨论会诊，认为达到肝衰竭的诊断标准，其重症体征不符合噬血后续治疗方案，建议此位患儿家属紧急联系肝移植医院。

   该小病友后期转院准备肝脏移植，移植前的诊治阶段，此位小病友死亡。

   病例2：小病友5岁左右，也是EB病毒相关噬血细胞综合征。前期在当地医院进行血浆置换多次，VP16化疗多次，肝功能的指标治疗效果不理想。后期转院上级医院，医生因肝功不理想，不敢用药。患儿间断发烧，肝脾肿大，胆汁淤积。肝功的谷丙、谷草持续800至1000多浮动，乳酸脱氢酶1500至3000+浮动。胆红素高于正常值10倍。血常规结果尚可；铁蛋白结果1000+；细胞因子、SCD25的噬血关键指标也高于正常值。EB病毒各项结果均是阳性。医生考虑可能存在复发，给予芦可替尼加激素的治疗方案，暂时缓解了部分症状。后期该患儿噬血症状再次活动，EB病毒也是高次方的阳性。医生谈话该患儿家长，要求先做肝脏移植（之前也多次提到考虑肝脏移植），再做造血干细胞移植。后期该患儿家长在群里寻找类似案例，多位病友建议她家紧急去咨询王昭主任，以确定是否肝脏移植。该患儿家属即可挂号咨询了王主任，王主任了解患儿情况后，当时给的医嘱是：噬血细胞综合征没有完全缓解，应该及时调整治疗方案，而不是肝脏移植，现阶段肝脏移植肯定只会死亡，没有任何生机。

   疑惑提问：

   后期病例2小病友及时调整治疗方案，噬血症状逐步缓解，肝功能结果也逐步恢复正常。现阶段已经停药近半年左右了，整体恢复效果是非常的好。

   请王昭教授就以上两个案例，就儿童EB病毒相关噬血细胞综合征造成的肝功能异常及衰竭，是否肝移植的问题，给予个人的诊治分析和意见？以避免后期类似小病友因是否肝衰竭的问题延误治疗。请王昭教授权威解惑。

   视频如下：

   王昭教授：

   这个关于噬血细胞综合征严重肝功能损害的病人，该怎么处理？做不做肝移植的问题？首先回答这个问题其实非常的复杂，绝对不是一个A或B的选择。不是这个样子的，首先要考虑病人的噬血是什么原因引起的，而且目前的状态如何。

   我们先看看国外的报道，在国外有很多原发性噬血细胞综合征的病人，那么肝功能出现严重的衰竭，然后很难维持正常的生命，甚至还需要做人工肝，然后这个病人因为基因有缺陷，所以必须做造血干细胞移植，国外采取的措施是先做肝移植，肝移植成功率，再做造血干细胞移植，就是双重移植。因为做造血干细胞移植，需要肝功能有一定承受能力。如果你肝脏特别的衰弱，做造血干细胞移植，几乎都是失败。国外内有这方面成功的报道，在国际上也是有认可度的。就是对原发性噬血细胞综合征的病人，带有严重肝功能衰竭的，难以恢复的，需要持续人工肝的，先做肝移植，再做造血干细胞移植。我还是认可这个治疗方法的。这个是序贯的移植方法的治疗，是可以允许的。

儿童噬血细胞综合征肝衰竭疑惑.png

   具体到EB病毒相关噬血细胞综合征就比较麻烦。大家都知道原发性噬血经过治疗是相当比较容易达到一个良好的控制程度。而EB病毒相关噬血呢，只要EB病毒存在，即使噬血得到控制，也会迅速的复发和进展。所以，针对这种EB病毒引起的噬血细胞综合征，伴有肝功能衰竭的病人，该怎么处理？首先，我们要评估这个病人的噬血状态和EB病毒的关系，假如目前我们认为这个病人噬血没有得到很好的控制，然后EB病毒拷贝数特别高，这个时候去做肝移植呢。据我了解的数据，结果都不好，没有好的结果。

   所以说，我们也不要迷信老外那一套，老外的主要经验是来源于原发性噬血，而不是EB病毒相关噬血。即使病人是原发性噬血，EB病毒如果拷贝数很高，清除不了的话，应该按照EB病毒相关噬血的方案来治疗。这种病人，我们实际建议先积极控制噬血，除非噬血达到一个持续稳定的情况下，再去做肝移植，要不然这种情况结局都不好。

   但这个小朋友的运气比较好，没有做肝移植，经过治疗，噬血达到一个完全的缓解，甚至EB病毒也消失了，这种肝功能恢复的情况下，就没必要去做肝移植了。

   确实是这么一个情况，我们自己的研究发现，很多由于噬血细胞综合征造成的肝功能衰竭，有部分病人的肝功能是可以恢复的。我们曾经有一个快70岁的老太太也是这样的，她反复的做人工肝，肝功能极度衰竭，经过治疗，肝功能就恢复了。那更不用说儿童了。所以这种情况下，是不用做肝移植的，如果病情没需要，甚至异基因造血干细胞移植都不用做的。

王昭教授对儿童噬血引起肝衰竭的解释.png

   所以，在我们目前认知的情况下，除非两种情况：一种是噬血得到了控制；第二种认定了肝功能是无法恢复的情况下；我觉得才有必要去做肝移植。要不然，我认为意义是不大的。总体来说，一个噬血细胞综合征病人，伴有肝功能衰竭，需不需要去做肝移植，是一个非常非常复杂的情况。需要去跟有经验的大夫沟通和协商。在噬血没有得到充分控制的情况下，冒然去做肝移植，失败的可能性是更高的。而且会导致后期做造血干细胞移植的机会都没有了。这个就是非常遗憾的事情了。

   我建议以后严重肝功能损害的病人，需要做肝移植的情况下。最好找有经验的医生去咨询。仔细评估病情，这里面是没有一个统一的结论的，是否一定需要做，或一定不需要做。好吧，我就说这么多吧。

   噬血细胞综合征之家病友会主持人：

   好的，感谢王主任！因为近期进群的小朋友，有些出现肝衰，然后就是该怎么办？该怎么办？这个情况的确是很复杂的，谢谢王主任解惑！